Syyt obstruktiivisen keltaisuuden kehittymiseen, ilmenemiseen ja hoitoon

Keltaisuus on monien maksasairauksien oireyhtymä. Patologia kehittyy bilirubiinipigmentin ylimääräisen kertymisen vuoksi kudoksiin. Aikaisemmin luokittelu sisälsi vain hemolyyttisen parenkymaalisen ja obstruktiivisen keltaisuuden. Nykyaikaisessa käytännössä erotetaan seuraavat lajikkeet: suprahepatic, maksa ja subhepatic. Jokaisella tyypillä on omat kliiniset piirteensä ja kehityspatogeneesi..

Määritelmä patologia

Normaalissa maksan toiminnassa hepatosyytit erittävät biologista nestettä - sappea, joka tulee pohjukaissuoleen ja ohutsuoleen sappiteiden kautta osallistuen ruoansulatuskanavaan. Jos bilirubiinin erityksen ja erittymisen välinen tasapaino on epätasapainossa, henkilölle kehittyy iholle ja kovakalvolle tyypillinen väri..

Hepatologiassa on osoitettu, että aikuisten obstruktiivinen keltaisuus on oireyhtymä, joka kehittyy, kun sapen ulosvirtaus on heikentynyt johtuen rauhasen kanavajärjestelmän tukkeutumisesta. Patologiaa kutsutaan myös subhepaattiseksi, obstruktiiviseksi, akoliseksi, resorptio- tai ekstrahepaattiseksi kolestaasiksi..

Kehittämissyyt

Taudin etiologia liittyy ekstrahepaattisten kanavien osittaiseen tai täydelliseen tukkeutumiseen. Obstruktiivisen keltaisuuden pääasiallisia syitä ovat kivet, kasvaimet ja ahtaumat. Sappitiehyen tukkeutuminen sekä pohjukaissuolen papillan ampulla voivat esiintyä seuraavissa tapauksissa:

  • haiman onkologia;
  • sappikivitauti (sappikivitauti);
  • helmintiaasi;
  • kystat;
  • papilostenoosi;
  • sappiteiden vaurioituminen;
  • virushepatiitti;
  • kirroosi;
  • autoimmuunisairaudet;
  • kystinen fibroosi;
  • Beilerin oireyhtymä;
  • krooninen haimatulehdus ja kolekystiitti;
  • lymfogranulomatoosi;
  • vieraat kappaleet kanavissa leikkauksen jälkeen;
  • leikkaus (kanavien kaventuminen).

30%: lla oireyhtymän kehittymisjaksoista potilaalle diagnosoidaan koledokolitiaasi (tukos kiveen). Harvinaisemmissa tapauksissa patologian laukaisumekanismi on ahtauttava kolangiitti. Hepatopacreatoduodenal-alueen kasvaimet - yleisin syy.

Vastasyntyneellä lapsella on fysiologinen ja patologinen keltaisuus (hemolyyttinen, mekaaninen, ydin). Kanavastaasi esiintyy tällaisten sairauksien kanssa:

  1. Imeväisten epämuodostumat (sappiteiden atresia tai hypoplasia).
  2. Vastasyntyneen kolestaasi. Keltaisuus kehittyy hypoksian, verensokeritason jatkuvan laskun, sydän- ja verisuonitautien vajaatoiminnan, infektioiden, maksatoksisten lääkkeiden käytön taustalla.
  3. Kysta. Vauvalla on synnynnäinen sappiteiden laajentuminen.

On tärkeää tietää! Obstruktiivisen keltaisuuden patogeneesi perustuu usein tulehdusreaktioihin, jotka vaikuttavat kanavajärjestelmään. Kanavan kapenemisen seurauksena jopa pieni hammaskivi voi kokonaan pysäyttää sapen ulosvirtauksen. Kerääntyessään se tuhoaa maksasolut. Pigmentti bilirubiini ja sappihapot pääsevät verenkiertoon myrkyttäen kehon.

Oireet

Aikuisilla obstruktiivinen keltaisuus kanavan tukkeutumisen taustalla ilmenee seuraavilla oireilla:

  • kivun hyökkäys oikealla puolella edeltää ihon värin muutosta;
  • vilunväristykset;
  • kivun säteilytys oikeaan lapaluuhun, käsivarteen;
  • joskus kutiava iho.

Jos kivi tukkii kystisen kanavan, potilaalle kehittyy sappirakon tippa värjäämättä kovakalvoa ja ihoa. Suuri pohjukaissuolen papillan alueella tapahtuvan läpinäkyvyyden rikkomiseen liittyy jatkuva keltaisuus.

Jos oireyhtymä kehittyy sappirakon syövässä, ilmenee seuraavia oireita:

  • kivuton kulku ensimmäisessä vaiheessa;
  • suurentunut sappirakko on tuntettavissa maksan alareunan alla;
  • acholinen uloste.

Huomio! Pohjukaissuolen papillan pahanlaatuinen kasvain aiheuttaa säännöllisen tai jatkuvan lämpötilan nousun, tervaisen ulosteen. Primaarinen maksasolukarsinooma kehittyy maksakirroosin läsnä ollessa. Taudin ilmentyminen: kovakalvon ja ihon ikterus, askites, kipu-oireyhtymä.

Keltaisuuden yleisiä oireita ovat:

  • tylsä ​​lisääntyvä kipu;
  • tumma virtsa;
  • pahoinvointi, joskus oksentelu;
  • ruokahalun rikkominen;
  • painonpudotus;
  • kutiava iho;
  • katkeruus suussa;
  • kohonnut ruumiinlämpö.

Mahdolliset komplikaatiot

Pitkäaikainen sapen ulosvirtauksen rikkominen aiheuttaa solukuoleman. Tämä johtaa seuraaviin komplikaatioihin:

  • maksan vajaatoiminta;
  • märkivä tulehdus;
  • sappikirroosi;
  • sepsis;
  • paise.

Maksan toimintahäiriön seurauksia ovat heikkous, uneliaisuus, ruoansulatushäiriöt ja verenvuoto. Patologian edetessä potilailla kehittyy päänsärkyä, monen elimen vajaatoiminta, enkefalopatia. Jos potilasta ei auteta, kuolema tapahtuu.

Diagnostiikka

Lääkäri suorittaa tutkimuksen, paljastaa tunnusmerkit: ihon hyperpigmentaatio, ksantoomat, keltaisuus, hämähäkkisuonet, karmiininpunainen kieli. Palpatoinnissa määritetään maksan ja pernan lisääntyminen, oikealla oleva kipu tulehduksella. Jos splenomegaliaa ilman hepatomegaliaa esiintyy, epäillään hemolyyttistä keltaisuutta tai haimasyöpää.

Potilaalle määrätään laboratoriotutkimukset, joissa määritetään:

  • bilirubiini;
  • alkalinen fosfataasi;
  • transaminaasit;
  • kokonaisproteiini;
  • protrombiini;
  • laajennettu kaava.

Sairaalan aikana rutiinitutkimukset näytetään:

  • veriryhmä;
  • kuppa-analyysi;
  • virushepatiitin määrittäminen;
  • virtsan ja ulosteiden tutkimukset;
  • kasvainmerkit epäillään syöpää.

Patologisen prosessin keston myötä määrätään perkutaaninen hepatokolangiografia. Tutkimuksen avulla voit visualisoida kanavajärjestelmän. Menetelmä on merkitystä arpikirurgiassa.

Tärkein diagnostinen menetelmä laajentuneiden sappiteiden havaitsemiseksi on ultraääni. Joissakin tapauksissa ultraäänitutkimusten avulla voit määrittää keltaisuuden tarkan syyn (kivet, onkologia, ekinokokkoosi, paise, haimatulehdus). Hienoneulan biopsialla on tärkeä rooli. Uutettu sappi lähetetään sytologiseen analyysiin ja biokemialliseen tutkimukseen.

Differentiaalidiagnoosia varten määrätään tietokonetomografia, MRI. Tutkimuksen avulla voit selvittää tukkeutumisen asteen ja syyn. Laparoskopiaa, endoskooppista retrogradista kolangiopankreatografiaa käytetään myös kanavien tukoksen tason ja luonteen määrittämiseen. Selektiivinen angiografia on määrätty syövän leikkauksen määrän selventämiseksi.

Hoitomenetelmät

Obstruktiivisen keltaisuuden hoito on monimutkaista, ja se määräytyy oireyhtymän syyn perusteella. On olemassa menetelmiä, joita käytetään sekä diagnoosiin että potilaan auttamiseen:

  1. Endoskooppinen retrogradinen kolangiografia. Sitä käytetään suurten pohjukaissuolen papillan ja litoekstraktion poistamiseen.
  2. Avoin intraoperatiivinen ja laparoskooppinen koledokoskooppi. Voit poistaa laskennan.
  3. Perkutaaninen transrenaalinen kolekystokolangiografia. Oleellinen sappitiehtien puristamiseksi.

Kirurginen toimenpide

Jos sapen ulosvirtauksessa on esteitä obstruktiivisella keltaisuudella, leikkaus on osoitettu. Taudin syystä, sappirakon tulehdusasteesta, tilan vakavuudesta ja siihen liittyvistä patologioista (kolangiitti, haimatulehdus) määrätään leikkaus.

Kun peritoniitti lisääntyy tai kalkkia lisätään pohjukaissuolen suurelle papillalle, hätätoimenpiteet ilmoitetaan 2-4 tunnin kuluessa. Sappiteiden tyhjennys (kolekysto- tai kolangiostomia). Kiven poistamiseksi suoritetaan transduodenaalinen papilotomia, papilosfinkteroplastia ja litoekstraktio..

Akuutissa tuhoisassa kolekystiitissä potilaille määrätään kirurginen hoito useissa vaiheissa:

  1. Sappirakon ja kanavien ulkoinen dekompressio.
  2. Kivien poisto potilaan tilan vakauttamisen jälkeen.
  3. Kolekystektomia.

Jos on sapen haimatulehdus, kivet poistetaan kiireellisesti. Tulevaisuudessa potilasta hoidetaan konservatiivisesti, kunnes tila paranee. Kolecystolithiaasin läsnä ollessa sappirakon poisto on osoitettu.

Hyvänlaatuisia ahtaumia tai kanavien vaurioita varten käytetään bihepaticojejunostomia. Jos diagnosoidaan syöpä, suoritetaan sappiteiden dekompressio, radikaali poisto, jos potilas on toimintakykyinen, tai määrätään palliatiivinen hoito kasvaimen myöhemmissä vaiheissa.

Huumeterapia

Komplikaatioiden estämiseksi ennen leikkausta on ilmoitettava tiettyjen lääkeryhmien nimittäminen. Lisäksi niitä suositellaan, jos kirurgista hoitoa ei suoriteta:

  1. Suonensisäiset vieroitusliuokset (kolloidit ja kristalloidit).
  2. Antibiootit.
  3. Protonipumpun estäjät ("Omez").
  4. Spasmolääkkeet.
  5. "Gastrocepin".
  6. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (Diclofenac, Nimesil).

Konservatiivisen hoidon tehtäviin kuuluu:

  1. Kivunlievitystä. Määrätä "Ketorolac", "Baralgin", "Ksefokam".
  2. Spasmin eliminointi: "Platyphyllin", "No-shpa".
  3. Veren hyytymisen korjaus: "Dicinon", "Contrikal".
  4. Tulehduksen vähentäminen (antibiootit).
  5. Solujen aineenvaihdunnan parantaminen: "Actovegin", "Pentoxifylline".
  6. Maksan toiminnan ylläpito (hepatoprotektorit).
  7. Vitamiinit.
  8. Entsyymit.
  9. Anthelminthics helmintiseen hyökkäykseen.
  10. Kansanlääkkeistä suositellaan kamomillan, kehäkukan, nokkonen keittämistä.

Ruokavalio

Ruokavalion merkitys potilaiden hoidossa on tärkeä. Potilaiden on osoitettu juovan runsaasti nesteitä myrkytyksen poistamiseksi. Maksan ja sappijärjestelmän kuormituksen vähentämiseksi poista ruokavaliosta:

  • rasvaiset ja paistetut elintarvikkeet;
  • savustettu liha;
  • mauste;
  • lihaliemet;
  • säilyttäminen;
  • hapan ja suolainen ruoka;
  • sisäelimet.

Energiatarpeen tarjoamiseksi ilmoitetaan hiilihydraattiruoat. Kun tila paranee, voit sisällyttää ruokavalioon vihanneskeittoja, maitotuotteita, keitettyä tai höyrytettyä vähärasvaista lihaa tai kalaa, hedelmämehuja, maitopuuroja..

Ruokavalion suositukset:

  1. Kaikkien ruokien tulee olla lämpimiä, soseutettuja.
  2. Pienet annokset ja usein ateriat.
  3. Alkoholijuomien kieltäminen.

Ehkäisy ja ennuste toipumiselle

Taudin ehkäisemiseksi on tarpeen tunnistaa ja hoitaa ajoissa kanavien tukkeutumiseen johtavat patologiat, ehkäistä tarttuvia loissairauksia ja syödä oikein. Ylipainoisten ihmisten on muutettava elämäntapaansa, harrastettava aktiivisesti urheilua, poistettava alkoholi.

Elinennuste obstruktiivisella keltaisuudella riippuu sen esiintymisen syystä ja riittävästä hoidosta. Kun hammaskivi poistetaan ajoissa, potilas toipuu nopeasti. Joskus leikkauksen jälkeen voi esiintyä komplikaatioita: akuutti munuaisten vajaatoiminta, märkivä tulehdus, sepsis, keuhkokuume. Epäedullisen tuloksen määräävät karsinooma, metastaasit tai maksakirroosi. Syöpä missä tahansa paikassa pahentaa potilaan mahdollisuuksia.

Kanaviston tukkeutuminen voi olla syynä moniin valtaviin patologioihin, joten on ehdottomasti kiellettyä hoitaa kotona ilman lääkärin kuulemista. Potilaan toipumisen lisäennuste riippuu siitä, kuinka nopeasti oireyhtymän syy tunnistetaan ja poistetaan..

Lauseke 118 bilirubiini ja keltaisuus

Tekstin kirjoittaja on Anisimova E.S. Kaikki oikeudet pidätetään (tekstiä ei voi myydä). Kursiivi ei täynnä.
Kommentit voidaan lähettää postitse: [email protected]
https://vk.com/bch_5

KOHTA 118:
"Bilirubiini ja keltaisuus".

Kappaleen sisältö:
Määritelmät.
118. 1. Bilirubiinien vaihto ja ominaisuudet (pigmenttimetabolia).
1. Vapaan bilirubiinin muodostuminen.
Tärkeimmät syyt lisääntyneeseen hemoglobiinin hajoamiseen.
Vapaan bilirubiinin ominaisuudet (liukoisuus ja myrkyllisyys).
2. Vapaa bilirubiini tulee makrofageista vereen.
3. Maksasoluissa vapaa bilirubiini yhdistyy glukuronyyliin.
Vapaan bilirubiinin muuntamisen sitoutuneeksi prosessin merkitys. -
Seuraukset vapaan bilirubiinin ja glukuroniilin sitoutumisprosessin rikkomisesta.
Sitoutuneen bilirubiinin muodostumisen reaktio (bilirubiinin konjugointi).
Glukuronyyli- / transferaasipuutoksen seuraukset.
4. Bilirubiinin muuntaminen suolistossa.
5. Sterkobilinogeenin "kohtalo".
118. 2. Vapaa ja sitoutunut bilirubiini:
erot koostumuksessa, ominaisuuksissa, liukoisuudessa, myrkyllisyydessä, muodostumisessa,
bilirubiinien muuntuminen ja syyt pitoisuuden nousulle.
Erot bilirubiinien koostumuksessa.
Bilirubiinien liukoisuus.
Bilirubiinitoksisuus.
Bilirubiinin esiintyminen virtsassa.
ILMAISEN bilirubiinin vaihto ja syyt sen tason nousuun veressä:
BINDED bilirubiinin vaihto ja syyt sen tason nousuun veressä:
118. 3. Keltaisuus: tyypit, syyt, patogeneesi,
miten erottaa yksi keltaisuuden tyyppi biokemiallisten indikaattoreiden avulla
(keltaisuuden biokemiallinen erilaistuminen).
Keltaisuuden syyt.
Keltaisuuden tyypit.
118. 3. 1. Hemolyyttinen keltaisuus (suprahepaattinen).
Hemolyysin ja hemolyyttisen keltaisuuden syyt.
Muutokset pigmenttimetaboliassa hemolyyttisessä keltaisuudessa -
Hemolyyttisen keltaisuuden diagnoosi.
118. 3. 2. Maksan keltaisuus (parenkymaalinen).
Hepatiitin syyt (ja sellaiset hepatiitin ilmenemismuodot kuin maksan keltaisuus).
Muutokset pigmentin metaboliassa maksan keltaisuudessa.
Maksan keltaisuuden diagnoosi.
118. 3. 3. Obstruktiivinen keltaisuus. (Obstruktiivinen, obstruktiivinen, subhepaattinen).
Tyypit mekaanisia esteitä sapen ulosvirtaukselle.
Muutokset pigmentin aineenvaihdunnassa obstruktiivisella keltaisuudella.
Obstruktiivisen keltaisuuden diagnoosi.
118. 3. 4. Kernicterus.
Kernicterus on samanlainen kuin hemolyyttinen.
Keltaisuus ei aina ilmene "puhtaassa muodossa".
Virtsa keltaisuudella (väri, ulkonäkö, koostumus). Ulosteet.

Määritelmät.
Bilirubiini on aine, joka on HEMA-katabolian tuote
(hemoglobiinin ja muiden hemoproteiinien kofaktori - kohta 121).
Bilirubiinia on kahta tyyppiä (lisää).
Koska bilirubiini on kellertävä pigmentti,
bilirubiinin kertyminen elimistöön ilmenee ihon ja kovakalvon keltaisuutena, jota kutsutaan keltaisuudeksi.
Samanaikaisesti veren bilirubiinitaso nousee, jota kutsutaan hyper / bilirubiini / emia.

118. 1. Bilirubiinien vaihto ja ominaisuudet
(pigmenttimetabolia).
Yhteenveto:
1. RES-soluissa heme muuttuu vapaaksi bilirubiiniksi.
2. Vapaa bilirubiini jättää RES-solut vereen ja sitoutuu veressä albumiinilla.
3. Hepatosyytit sieppaavat verestä vapaan bilirubiinin
ja muuntaa vapaa bilirubiini sitoutuneeksi bilirubiiniksi.
4. Sitoutunut bilirubiini tulee maksasoluista:
- suolistoon sappivirtauksen kanssa
- vereen (osittain) ja verestä - virtsaan (munuaisten kautta).
5. Suolessa sitoutunut bilirubiini muuttuu vapaaksi bilirubiiniksi.
6. Suolessa vapaa bilirubiini muuttuu sterkobilinogeeniksi,
osa erittyy ulosteisiin,
ja osa siitä tulee verenkiertoon ja sitten virtsaan (munuaisten kautta).
7. Sterkobilinogeeni muuttuu sterkobiliiniksi.

1. Vapaan bilirubiinin muodostuminen.

Makrofagijärjestelmän soluissa (retikuloendoteliaalijärjestelmä - RES),
joka sisältää pernasolut, maksan Kupffer-solut, punaiset luuydinsolut,
tapahtuu muutos
hemoglobiinin hemiosa bilirubiiniksi,
jota kutsutaan "vapaaksi bilirubiiniksi"
(hän on konjugoimaton bilirubiini, sitoutumaton, "suora").

Hemoglobiinin hajoamisen lisääntyessä
liikaa vapaata bilirubiinia,
mikä ilmenee keltaisuutena.

Tärkeimmät syyt hemoglobiinin lisääntyneeseen hajoamiseen:
1) erytrosyyttien tuhoaminen (HEMOLYSIS),
2) hemoglobiinin korvaaminen vastasyntyneessä syntymän jälkeen.
Muut vapaan bilirubiinimäärän syyt - katso alla..
Hemolyysin aiheuttamaa keltaisuutta kutsutaan hemolyyttiseksi.

Vapaan bilirubiinin ominaisuudet
(liukoisuus ja myrkyllisyys):
Vapaa bilirubiini liukenee huonosti veteen,
eli vapaa bilirubiini HYDROPHOBEN,
siksi vapaa bilirubiini voi kulkea solukalvojen läpi ja päästä soluihin,
mukaan lukien se voi kulkea veri-aivoesteen (BBB) ​​läpi
ja päästä aivosolujen sisään.

Seuraukset vapaan bilirubiinin kertymisestä soluihin.

Vapaan bilirubiinin kertyminen soluihin johtaa solukuolemaan.
Erityisesti vapaan bilirubiinin kertyminen aivosoluihin johtaa aivosolujen kuolemaan (bilirubiinien enkefalopatia)
ja henkilön kuolemaan.

Siten vapaan bilirubiinin hydrofobisuus tekee siitä myrkyllisen,
ja vapaan bilirubiinin (hyper / bilirubiini / emia ja keltaisuus) kertyminen on hengenvaarallinen tila vapaan bilirubiinin hydrofobisuuden vuoksi.

Elimistöllä on kyky muuttaa myrkyllinen vapaa bilirubiini vähemmän myrkylliseksi
(eli sillä on kyky neutraloida vapaa bilirubiini)
lisäämällä sen hydrofiilisyyttä.
Tätä tapahtuu maksassa (maksasoluissa) - katso alla.

2. Vapaa bilirubiini tulee makrofageista vereen,

veressä oleva vapaa bilirubiini sitoutuu ALBUMIINIIN
(toisin kuin nimessä "ilmainen"),
mikä hidastaa vapaan bilirubiinin virtausta soluihin, mukaan lukien aivosolut.

Kun veri kulkee maksan läpi
hepatosyytit sieppaavat vapaan bilirubiinin detoksifikaatiota varten.

Jos albumiinia on vähän (kohta 90), niin
vapaa bilirubiini ei voi sitoutua albumiiniin ja pääsee soluihin.
Toisin sanoen albumiinipuutos myötävaikuttaa kehon myrkytykseen bilirubiinilla..
LÄÄKEVALMISTEET voivat estää bilirubiinin sitoutumisen albumiiniin,
koska monet lääkkeet sitoutuvat myös albumiiniin ja kilpailevat bilirubiinin kanssa.
Tämä on otettava huomioon keltaisuutta hoidettaessa, koska lääkkeet voivat lisätä ihmisen keltaisuuden tilan vakavuutta.

Heposyyttien vapaan bilirubiinin imeytymisen vähentäminen:
johtaa vapaan bilirubiinipitoisuuden nousuun veressä
ja hyvinvoinnin heikkeneminen - katso Gilbertin oireyhtymä.

3. Maksasoluissa vapaa bilirubiini yhdistyy glukuronyyliin

(tarkemmin sanottuna kahdella glukuronihappojäännöksellä),
muuttuu "BILIRUBIN CONNECTED",
joka erittyy sappivirtauksen kanssa suolistoon,
jos sappikanavien erittymiselle ei ole esteitä.
Osa sitoutuneesta bilirubiinista pääsee vereen.

Vapaan bilirubiinin muuntamisen sitoutuneeksi prosessin merkitys. -

Glukuroniilin lisääminen lisää bilirubiinin HYDROFILITEETTIä,
siksi bilirubiini ja glukuroniili (ts. bilirubiiniin sitoutunut)
ei voi kulkea solukalvojen läpi soluihin ja BBB: n kautta aivoihin,
siksi sitoutunut hydrofiilinen bilirubiini on vähemmän myrkyllistä,
kuin hydrofobinen vapaa bilirubiini.
Siksi prosessi muuntaa vapaa bilirubiini bilirubiiniin sitoutuneeksi
on bilirubiinin detoksifikaatioprosessi.

Prosessirikkomuksen seuraukset
vapaan bilirubiinin sitoutuminen glukuroniiliin. -
Lisääntynyt vapaan bilirubiinin pitoisuus veressä (hyper / bilirubiini / emia),
kehon myrkytys vapaalla bilirubiinilla.

Sitoutuneen bilirubiinin muodostumisen reaktio.

2 UDP-glukuroniili + vapaa bilirubiini;
; 2 UDP + bilirubiinisidos
(vapaa bilirubiini, johon on liitetty kaksi glukuronihappotähdettä)

Glukuroniilin lähde bilirubiiniin sitoutumiseksi on
glukuroniilin yhteys UDP: hen, toisin sanoen UDP-glukuronyyliin,
jota pidetään glukuronaatin aktiivisena muotona.
Glukuroniilin lisäys tapahtuu siirtämällä glukuroniili UDP: stä
ja katalysoi glukuronyyli / transferaasi-entsyymi.

Glukuronyyli- / transferaasipuutoksen seuraukset:

Glukuronyyli / transferaasientsyymiaktiivisuuden heikkeneminen johtaa
tämän entsyymin katalysoiman reaktionopeuden vähentämiseksi,
toisin sanoen vapaan bilirubiinin muuntumisen sitoutuneeksi nopeuden vähenemiseen.
Tämä johtaa vapaan bilirubiinipitoisuuden lisääntymiseen veressä..
(Toinen syy vapaan bilirubiinin lisääntyneelle pitoisuudelle veressä on hemolyysi).
Yleensä syy glukuronyyli / transferaasientsyymiaktiivisuuden vähenemiseen
on mutaatio geenissä, joka koodaa tätä entsyymiä.

Lapsella, jolla ei ole riittävästi glukuronyyli- / transferaasiaktiivisuutta
vastasyntyneiden patologinen keltaisuus löytyy syntymän jälkeen
(ei pidä sekoittaa vastasyntyneiden fysiologiseen keltaisuuteen,
joka havaitaan toisesta 14. päivään syntymän jälkeen
ja johtuu hemoglobiinin korvaamisesta).
Katso Crigler-Nayyarin oireyhtymä.

4. Bilirubiinin muuntaminen suolistossa:

Suolessa MICROFLORA-entsyymien vaikutuksesta
sitoutunut bilirubiini muuttuu takaisin vapaaksi bilirubiiniksi,
joka muuttuu värittömäksi STERKOBILINOGENiksi.
Sterkobilinogeeni muuttuu (hapettamalla) STERKOBILINiksi (ruskea pigmentti), joka erittyy ulosteeseen ja antaa sille tumman värin.

5. Sterkobilinogeenin "kohtalo":

Osa stercobilinogeenista tulee verenkiertoon suolesta verenkiertoon,
josta se virtsaan.
Stercobilin-virtsa antaa sille tumman värin.

Vapaa bilirubiini muodostuu hemoglobiinin ja muiden proteiinien hemiosasta,
joka sisältää hemiä (hemoproteiineja) - sytokromit (P 450 ja hengitysketju, oksidaasit, oksenaasit jne.).
Hemoglobiini muuttuu verdoglobiiniksi hem- / oksenaasientsyymillä
(sama entsyymi muodostaa CO - guanylyyli / syklaasi-aktivaattorin - kohta 96),
sitten verdoglobiini muuttuu biliverdiiniksi ja
biliverdiini muuttuu vapaaksi bilirubiiniksi biliverdiini / reduktaasientsyymin avulla.

118. 2. Vapaa ja sitoutunut bilirubiini:
erot koostumuksessa, ominaisuuksissa, liukoisuudessa ja myrkyllisyydessä,
bilirubiinien muodostuminen, muuntuminen ja syyt konsentraation kasvulle.

Erot bilirubiinien koostumuksessa:
Sitoutunut bilirubiini eroaa vapaasta bilirubiinista siinä
sitoutunut bilirubiini sisältää 2 tähdettä glukuronihappoa.

Bilirubiinien liukoisuus:
Vapaa bilirubiini on hydrofobista,
ja sitoutunut on hydrofiilinen (johtuen glukuroniilien läsnäolosta).

Bilirubiinitoksisuus.
Sitoutunut bilirubiini sen hydrofiilisyyden vuoksi
ei voi kulkea sisällä olevien solukalvojen läpi ja kulkea BBB: n läpi,
ja vapaa bilirubiini sen hydrofobisuuden vuoksi
pystyy pääsemään soluihin ja kulkemaan BBB: n läpi,
minkä vuoksi vapaa bilirubiini on paljon myrkyllisempi kuin sitoutunut.

Siksi niiden potilaiden terveydentila ja kunto, joilla vapaa bilirubiini on lisääntynyt, on vaikeampi,
kuin tila ja hyvinvointi potilailla, joilla on lisääntynyt sitoutuneen bilirubiinin määrä -
vapaan bilirubiinipitoisuuden nousu on suurempi uhka elämälle kuin sitoutuneen bilirubiinin pitoisuuden nousu.

Mutta sairaudet, jotka aiheuttivat sitoutuneen bilirubiinin pitoisuuden nousun veressä,
voi olla vaarallisempi kuin sairaudet, jotka aiheuttivat vapaan bilirubiinin lisääntymisen.

Vapaan bilirubiinin sitoutuminen albumiiniin hidastaa sen pääsyä soluihin ja kulkeutumista BBB: n läpi.

Bilirubiinin esiintyminen virtsassa:

Hydrofiilisyydestään johtuen sitoutunut bilirubiini
voi erittyä virtsaan
antaa sille "oluen ilme";
mutta normaalisti veressä on vähän bilirubiinia,
siksi virtsassa on vähän sitä,
ja vapaata bilirubiinia ei hydrofobisuuden vuoksi voida erittää virtsaan,
vaikka veressä on paljon sitä.

118. 2. 1. ILMAISEN bilirubiinin vaihto
ja syyt sen tason nousuun veressä:

Vapaa bilirubiini muodostuu uusiutuvissa energialähteissä hemoglobiinista (pääasiassa)
ja sen on mentävä maksaan, jotta se muuttuu sitoutuneeksi bilirubiiniksi,
siksi syyt vapaan bilirubiinipitoisuuden lisääntymiseen veressä voivat olla:
1) lisääntynyt hemoglobiinin hajoaminen (pääasiassa hemolyysin vuoksi),
2) maksan vapaan bilirubiinimäärän väheneminen
(maksan patologian tai
kuljetusproteiinin puutteesta johtuen),
3) väheneminen vapaan bilirubiinin konversiossa sitoutuneeksi bilirubiiniksi
maksan patologian takia
tai glukuronyyli / transferaasientsyymin vähentyneen aktiivisuuden vuoksi.

118. 2. 2. SITOUTUNEEN bilirubiinin vaihto
ja syyt sen tason nousuun veressä:

Sitoutunut bilirubiini muodostuu maksassa vapaasta bilirubiinista
ja on eritettävä sappeen,
siksi sitoutuneen bilirubiinin pitoisuuden nousun syyt voivat olla:

1) sitoutuneen bilirubiinin "vuoto" (saanti) maksasoluista hepatosyyttien ja
2) sitoutuneen bilirubiinin "vuoto", jos sappitiehistö vaurioituu
sappien ulosvirtauksen mekaanisten esteiden läsnä ollessa.

118. 3. Keltaisuus: tyypit, syyt, patogeneesi,
miten erottaa yksi keltaisuuden tyyppi biokemiallisten indikaattoreiden avulla
(keltaisuuden biokemiallinen erilaistuminen).

Keltaisuus on tila, jossa:
lisääntynyt bilirubiinipitoisuus veressä (vapaa tai sitoutunut tai molemmat),
ja iho ja sclera voivat muuttua keltaisiksi.

keltaisuutta (veren bilirubiinimäärän ylimäärä)
lisääntynyt bilirubiinin tuotanto (hemistä hemolyysin aikana)
ja / tai vähentynyt bilirubiinin erittyminen:
vähentynyt vapaan bilirubiinin imeytyminen maksasolujen kautta,
sitoutuneen bilirubiinin erittyminen suolistoon on vähentynyt.

Keltaisuus, jonka aiheuttaa HEMOLYSIS
(eli mikä johtuu vapaan bilirubiinin lisääntyneestä muodostumisesta hemista hemolyysin aikana) kutsutaan hemolyyttiseksi.

Keltaisuus, jonka aiheuttaa maksapatologia
(eli syy on maksan vähentynyt vapaan bilirubiinin imeytyminen
ja sitoutuneen bilirubiinin "vuotaminen" vaurioituneista maksasoluista)
nimeltään LIVER.

Sappiteiden MEKAANISEN Esteen aiheuttama keltaisuus
(sitoutuneen bilirubiinin ja sapen erittymisen väheneminen
tai sen vuoto sappiteestä),
kutsutaan MEKAANISEKSI.

118. 3. 1. Hemolyyttinen keltaisuus (suprahepaattinen).

Sitä kutsutaan niin, koska se johtuu hemolyysistä.

Hemolyysin ja hemolyyttisen keltaisuuden syyt:

1) epäonnistunut verensiirto,
2) RH-Ristiriita,
3) Hemolyysiin johtavat myrkyt (hemolyyttiset myrkyt, mukaan lukien joidenkin käärmeiden myrkyt),
4) joitain perinnöllisiä sairauksia
(esimerkiksi pentoosifosfaattireitin entsyymien matalalla aktiivisuudella - kohta 35) jne..

Muutokset pigmenttimetaboliassa hemolyyttisessä keltaisuudessa -

1) lisääntynyt hemolyysi johtaa
vapaan bilirubiinin lisääntyneeseen muodostumiseen,
joka tulee verenkiertoon,
mikä johtaa vapaan bilirubiinipitoisuuden nousuun veressä -
hyper / bilirubiini / emia,

2) kun veri kulkee maksan läpi
lisääntyneet määrät vapaata bilirubiinia pääsevät maksasoluihin,
muuttua lisääntyneeksi määräksi sitoutunutta bilirubiinia,
joka muuttuu lisääntyneeksi sterkobiliinimääräksi,
mikä ilmenee ulosteiden ja virtsan tummempana värinä kuin normaalisti.

Hemolyyttisen keltaisuuden diagnoosi:

1) vapaan bilirubiinin pitoisuus veressä kasvaa,
2) ulosteet ja virtsa ovat tummia.

Virtsassa ei ole (tai vähän) bilirubiinia, koska vapaa bilirubiini ei eritty virtsaan sen hydrofobisuuden vuoksi eikä sitoutuneen veren pitoisuus lisäänny..

118. 3. 2. Maksan keltaisuus (parenkymaalinen).

Sitä kutsutaan niin, koska se johtuu maksapatologiasta:
hepatiitti, kirroosi jne..

Hepatiitin syyt
(ja sellainen hepatiitin ilmentymä kuin maksan keltaisuus):

1) Virukset (virushepatiitti: hepatiitti A, hepatiitti B, hepatiitti C jne.).
hepatiitti A tarttuu syömällä ruokaa, johon on kosketettu pesemättömillä käsillä,
hepatiitti B ja C ovat saaneet tartunnan samalla tavalla kuin HIV - "veren kautta"),
2) Maksaa vahingoittavat myrkyt (hepatotrooppiset myrkyt),
3) ALKOHOLI jne..

Muutokset pigmentin metaboliassa maksan keltaisuudessa:

1) sairaan maksan vähentynyt vapaan bilirubiinin imeytyminen verestä
johtaa vapaan bilirubiinipitoisuuden nousuun veressä,
ts. hyper / bilirubiini / emia,

2) muodostuneen sitoutuneen bilirubiinin "vuoto" vaurioituneista maksasoluista johtaa sitoutuneen bilirubiinin pitoisuuden lisääntymiseen veressä,

3) sitoutuneen bilirubiinin määrä kasvaa,
joka erittyy verestä virtsaan, mikä antaa virtsalle "oluen kaltaisen".

Maksan keltaisuuden diagnoosi:

1) molempien (vapaiden ja sitoutuneiden) bilirubiinien pitoisuus veressä kasvaa,
2) virtsa on "oluen kaltaista" sitoutuneen bilirubiinin läsnäolon vuoksi.
3) ja mikä tärkeintä, se on entsyymidiagnostiikka: maksan keltaisuus veressä: entsyymien LDH5, ALAT ja ASAT aktiivisuus lisääntyy
(kun taas ALT-aktiivisuus on korkeampi,
ja ASAT: n aktiivisuus on korkeampi kuin ALAT: n aktiivisuus sydänkohtauksen yhteydessä,
mutta sattuu, että maksapatologian yhteydessä ASAT: n aktiivisuus on korkeampi).

118. 3. 3. MEKAANINEN keltaisuus.
Hän (synonyymit): obstruktiivinen, obstruktiivinen, subhepaattinen.

Obstruktiivista keltaisuutta kutsutaan ns
obstruktiivisella keltaisuudella, lisääntynyt bilirubiinin määrä veressä
johtuen mekaanisesta esteestä sappijärjestelmässä,
minkä vuoksi sapen ulosvirtaus suolistoon häiriintyy,
mikä johtaa sapen kertymiseen sappikanaviin
ja sappirakon vahingoittumiselle,
minkä seurauksena sappipitoisuus pääsee verenkiertoon,
mukaan lukien sitoutunut bilirubiini,
minkä seurauksena sitoutuneen bilirubiinin määrä veressä kasvaa.

Tyypit mekaanisia esteitä sapen ulosvirtaukselle:

1) kivet (sappikivillä - sappikivitauti),
2) helmintit,
3) kasvaimet,
4) naapurielinten tulehdussairaudet.

Muutokset pigmenttimetaboliassa obstruktiivisen keltaisuuden kanssa -

1) sappikanavien johtojen vaurioituminen
sitoutuneen bilirubiinipitoisuuden nousuun veressä,
joista osa erittyy virtsaan, mikä antaa sille "oluen ilmeen",

2) sappivirtauksen väheneminen suolistoon
johtaa stercobiliinin muodostumisen vähenemiseen sitoutuneesta bilirubiinista
ja se ilmenee vaaleammana ulosteiden ja virtsan värinä.

Obstruktiivisen keltaisuuden diagnoosi:

1) sitoutuneen bilirubiinin pitoisuus lisääntyy veressä,
2) ulosteet ja virtsa ovat kevyitä,
3) ja tärkeintä on entsyymidiagnostiikka: obstruktiivisella keltaisuudella
veressä kahden entsyymin aktiivisuus lisääntyy kerralla:
alkalinen fosfataasi ja gamma-glutamyyli / transferaasi.
ALP-aktiivisuus lisääntymättä GGT-aktiivisuutta lisääntyy riisitautissa ja luupatologiassa,
ja GGT: n aktiivisuus lisäämättä alkalisen fosfataasin aktiivisuutta lisääntyy usein alkoholin käytön yhteydessä.

118. 3. 4. Kernicterus.

Joskus vauvat syntyvät matalalla entsyymiaktiivisuudella,
detoksifioiva bilirubiini (glukuroniili / transferaasi).
Syynä vähentyneeseen entsyymiaktiivisuuteen on tässä tapauksessa entsyymigeenin mutaatio.

Tämän entsyymin (glukuronyyli / transferaasi) matala aktiivisuus johtaa siihen, että
vapaa bilirubiini ei muutu vähemmän myrkylliseksi sitoutuneeksi,
minkä vuoksi vapaan bilirubiinin pitoisuus veressä kasvaa,
se tulee soluihin, kulkee BBB: n läpi aivoihin, tulee aivosoluihin ja kerääntyy niihin.

Tämä luo lapsen kuoleman riskin bilirubiinimyrkytyksestä, ns. Kernicteruksesta..

Lisääntynyt glukuronyyli- / transferaasituotanto voi joskus pelastaa lapsen
PHENOBARBITALin vaikutuksen alaisena, mikä voi kiihdyttää (indusoida) glukuronyyli / transferaasin tuotantoa - s.120.
Tässä tapauksessa äidin tulisi ottaa fenobarbitaali ennen lapsen syntymää..

On muistettava, että
toisesta päivästä ja kahden viikon kuluessa syntymästä
kaikilla vastasyntyneillä on keltaisuus,
se johtuu hemoglobiinin korvaamisesta ja sitä pidetään fysiologisena.

Pidetään vaarallisena (patologisena) ja sen tulisi olla varoittava
keltaisuus ensimmäisenä päivänä ja kahden viikon kuluttua syntymästä.

Kernicterus on samanlainen kuin hemolyyttinen
se, että molempien näiden keltaisuuksien kanssa
bilirubiinipitoisuus nousee veressä..

Mutta syyt vapaan bilirubiinin lisääntymiseen näissä keltaisissa ovat erilaiset:
hemolyyttisellä keltaisuudella
(vapaan) bilirubiinipitoisuuden nousun syy
on sen lisääntynyt muodostuminen hemolyysin aikana,
ja ydinkeltaisuuden kanssa
(vapaan) bilirubiinipitoisuuden nousun syy
on sen sitoutumiseksi muuttumisen nopeuden lasku
glukuronyyli / transferaasientsyymin puutteesta johtuen,
jonka pitäisi katalysoida reaktio muuntamalla vapaa bilirubiini sitoutuneeksi.

Keltaisuus ei aina ilmene "puhtaassa muodossa",
ne voivat esiintyä "sekaisin". -

Esimerkiksi hemolyysi voi vahingoittaa maksaa,
koska kuva hemolyyttisestä keltaisuudesta voi lopulta antaa kuvan maksan keltaisuudesta.
Maksan patologia voi johtaa sappiteiden tukkeutumiseen,
siksi kuvaa maksan keltaisuudesta voidaan täydentää ja vääristää obstruktiivisen keltaisuuden kuvalla.

Keltainen virtsa (väri, tyyppi, koostumus):

1. "Oluen laji" virtsaa antaa sitoutunut bilirubiini, joka tulee virtsaan, jos sitä on paljon veressä.
Veressä sitoutuneen bilirubiinin pitoisuuden nousu tapahtuu maksan ja obstruktiivisen keltaisuuden yhteydessä.
2. Sterkobiliini antaa virtsalle tumman värin, jonka ylimäärä esiintyy virtsassa hemolyyttisen keltaisuuden kanssa.
Sterkobiliini muodostuu sterkobilinogeenistä, joka tulee virtsaan verestä,
ja niiden suolet pääsevät verenkiertoon. (Suolessa se muodostuu bilirubiinista, joka erittyy sapen kanssa maksasta: sitoutuneesta "vapaan kautta" - katso yllä).
Ulosteet: Ulosteet muuttuvat liian tummiksi johtuen ylimääräisestä sterkobiliinista hemolyyttisessä keltaisuudessa ja liian vaaleat sterkobiliinipuutoksen vuoksi obstruktiivisessa keltaisuudessa. Mutta sinun on selvitettävä, onko verenvuoto liian tummien ulosteiden syy..

Keltaisuusoireet

Keltaisuus ei ole sairaus, vaan maksa-, sappiteiden tai ihmisen veren sairauksien oire, jolle on tunnusomaista ihon, silmien ja limakalvojen keltainen värjäys. Kuinka käsitellä keltaisuutta kansanlääkkeillä, katso tästä.

Keltaisuutta on kolme tyyppiä: mekaaninen (sappiteiden tukkeutumisella), hemolyyttinen (veren punasolujen hajoamisen lisääntyessä) tai maksan (esiintyy hepatiitin tai kroonisen alkoholismin kanssa).

Oireet

Sklera ja iho muuttuvat keltaisiksi. Virtsasta tulee tummanruskea ja se voi myös muistuttaa teetä tai olutta. Valkoinen, vaalea, maalaamaton jakkara. Kuume, vilunväristykset. Kipu oikeassa ylävatsassa. Ruokahalun menetys ja / tai paino. Lisätietoja hepatiitin oireista on täällä.

Useimmiten havaittu bilirubiinipigmentin veripitoisuuden lisääntyessä.

Differentiaalinen diagnoosi

Tutkimus suoritetaan yleensä keltaisuuden differentiaalidiagnoosi. Parenkymaalisella keltaisuudella tapahtuu maksasolujen tuhoutuminen, suoran bilirubiinin erittyminen sappikapillaareihin häiriintyy ja se pääsee suoraan vereen, missä sen sisältö kasvaa merkittävästi. Lisäksi maksasolujen kyky syntetisoida bilirubiiniglukuronideja vähenee; seurauksena myös epäsuoran bilirubiinin määrä veressä kasvaa.

Obstruktiivisella keltaisuudella sapen eritys on heikentynyt, mikä johtaa suoran bilirubiinipitoisuuden voimakkaaseen lisääntymiseen veressä. Myös epäsuoran bilirubiinin pitoisuus nousee veressä hieman.

Hemolyyttisessä keltaisuudessa suoran bilirubiinipitoisuus veressä ei muutu.
Epäsuoran bilirubiinipitoisuus lisääntyy hemolyyttisten anemioiden, tuhoisan anemian, vastasyntyneiden keltaisuuden, Gilbertin, Crigler-Nayyardin ja Rotorin oireyhtymien kanssa. Epäsuoran bilirubiinin pitoisuuden kasvu hemolyyttisessä anemiassa johtuu sen voimakkaasta muodostumisesta johtuen punasolujen hemolyysistä, ja maksa ei pysty muodostamaan niin suurta määrää bilirubiiniglukuronideja. Näillä oireilla epäsuoran bilirubiinin konjugoituminen glukuronihappoon on heikentynyt.
Veriseerumin kokonaisbilirubiinipitoisuuden vertailuarvot alle 0,2-1,0 mg / dl (alle 3,4-17,1 μmol / l).

Bilirubiinipitoisuuden nousua veriseerumissa yli 17,1 μmol / l kutsutaan hyperbilirubinemiaksi. Tämä tila voi johtua bilirubiinin muodostumisesta määrinä, jotka ylittävät normaalin maksan kyvyn erittää sitä; maksavaurio, joka häiritsee bilirubiinin erittymistä normaalimäärinä sekä sappitiehysten tukkeutumisen vuoksi, mikä estää bilirubiinin erittymisen. Kaikissa näissä tapauksissa bilirubiini kerääntyy vereen ja saavutettuaan tietyt pitoisuudet diffundoituu kudoksiin ja värjää ne keltaisiksi. Tätä tilaa kutsutaan keltaisuudeksi. Erota keltaisuuden lievä muoto (bilirubiinin pitoisuus veressä jopa 86 μmol / l), kohtalainen (87-159 μmol / l) ja vaikea (yli 160 μmol / l).

Hyperbilirubinemia luokitellaan hepatiitin jälkeiseksi (konjugoitumaton) ja regurgitantiksi (konjugoitu) sen mukaan, minkä tyyppistä bilirubiinia seerumissa on - konjugoitumaton (epäsuora) tai konjugoitu (suora). Kliinisessä käytännössä keltaisuuden yleisin jakautuminen hemolyyttiseen, parenkymaaliseen ja obstruktiiviseen. Hemolyyttinen ja parenkymaalinen keltaisuus - konjugoitumaton ja obstruktiivinen - konjugoitu hyperbilirubinemia. Joissakin tapauksissa keltaisuus voidaan sekoittaa patogeneesissä. Joten sapen ulosvirtauksen pitkittyneen rikkomuksen (obstruktiivinen keltaisuus) seurauksena maksan parenkyymin toissijaisista vaurioista, suoran bilirubiinin erittyminen sappikapillaareihin voi häiriintyä ja se pääsee suoraan vereen; lisäksi maksasolujen kyky syntetisoida bilirubiiniglukuronideja heikkenee, minkä seurauksena myös epäsuoran bilirubiinin määrä kasvaa.

Syyt bilirubiinipitoisuuden lisääntymiseen veressä

  • Lisääntynyt punasolujen hemolyysin intensiteetti.
  • Maksan parenkyymin vaurio bilirubiinin erittymistoiminnan heikentyessä.
  • Sappien ulosvirtauksen rikkominen sappikanavista suolistoon.
  • Entsyymilinkin aktiivisuuden hajoaminen bilirubiiniglukuronidien biosynteesin aikaansaamiseksi.
  • Konjugoidun (suoran) bilirubiinin maksan erityksen heikkeneminen sappeen.

Hemolyysin voimakkuuden kasvu havaitaan hemolyyttisissä anemioissa. Hemolyysiä voidaan myös tehostaa B-vitamiinilla12-puutos anemiat, malaria, massiiviset verenvuodot kudoksessa, keuhkoinfarktit, murskausoireyhtymällä (konjugoimaton hyperbilirubinemia). Lisääntyneen hemolyysin seurauksena vapaan bilirubiinin voimakas muodostuminen Hb: stä tapahtuu retikuloendoteelisoluissa. Samanaikaisesti maksa ei pysty muodostamaan niin suurta määrää bilirubiiniglukuronideja, mikä johtaa vapaan (epäsuoran) bilirubiinin kertymiseen veressä ja kudoksissa. Konjugoimaton hyperbilirubinemia on kuitenkin merkitsevän hemolyysin ollessa myös yleensä merkityksetön (alle 68,4 μmol / l) maksan korkean kyvyn vuoksi konjugoida bilirubiinia. Kokonaisbilirubiinin pitoisuuden lisääntymisen lisäksi hemolyyttisessä keltaisuudessa havaitaan lisääntynyt urobilinogeenin erittyminen virtsaan ja ulosteisiin, koska sitä muodostuu suolistossa suurina määrinä.

Konjugoimattoman hyperbilirubinemian yleisin muoto on vastasyntyneiden fysiologinen keltaisuus. Tämän keltaisuuden syitä ovat nopeutunut punasolujen hemolyysi ja maksan imeytymättömyys, konjugaatio (uridiinidifosfaattiglukuronyylitransferaasin vähentynyt aktiivisuus) ja bilirubiinin eritys. Koska veressä kertyvä bilirubiini on konjugoimattomassa (vapaassa) tilassa, kun sen pitoisuus veressä ylittää albumiinin kyllästystason (34,2–42,75 μmol / l), se pystyy voittamaan veri-aivoesteen. Tämä voi johtaa hyperbilirubineemiseen enkefalopatiaan. Ensimmäisenä päivänä syntymän jälkeen bilirubiinipitoisuus nousee usein 135 μmol / l: iin, keskosilla se voi saavuttaa 262 μmol / L. Tällaisen keltaisuuden hoidossa bilirubiinikonjugaatiojärjestelmän stimulaatio fenobarbitaalilla on tehokasta..

Konjugoitumaton hyperbilirubinemia sisältää keltaisuuden, joka johtuu sellaisten lääkkeiden vaikutuksesta, jotka lisäävät erytrosyyttien (esimerkiksi asetyylisalisyylihapon, tetrasykliinin jne.) Hajoamista (hemolyysi) sekä metaboloituvat uridiinidifosfaattiglukuronyylitransferaasin mukana.

Parenkymaalisella keltaisuudella tapahtuu maksasolujen tuhoutuminen, suoran (konjugoidun) bilirubiinin erittyminen sappikapillaareihin on heikentynyt ja se pääsee suoraan vereen, missä sen sisältö kasvaa merkittävästi. Lisäksi maksasolujen kyky syntetisoida glukuronideja bilirubiini vähenee, minkä seurauksena myös epäsuoran bilirubiinin määrä kasvaa. Suoran bilirubiinipitoisuuden nousu veressä johtaa sen esiintymiseen virtsassa, mikä johtuu munuaisten glomerulien kalvon läpi tapahtuvasta suodatuksesta. Epäsuora bilirubiini ei pääse virtsaan huolimatta veren pitoisuuden noususta. Maksasolujen häviämiseen liittyy niiden kyvyn tuhota ohutsuolesta di- ja tripyroleihin imeytynyt mesobilinogeeni (urobilinogeeni)..

Urobilinogeenipitoisuuden lisääntyminen virtsassa voidaan havaita jopa ikteruksen aikana. Virushepatiitin keskellä urobilinogeenin väheneminen tai jopa häviäminen virtsassa on mahdollista. Tämä johtuu siitä, että lisääntynyt sapen pysähtyminen maksasoluissa johtaa bilirubiinin vapautumisen vähenemiseen ja sen seurauksena urobilinogeenin muodostumisen vähenemiseen sappiteissä. Myöhemmin, kun maksasolujen toiminta alkaa toipua, sapea erittyy suurina määrinä ja urobilinogeenia ilmestyy uudelleen suurina määrinä, mitä tässä tilanteessa pidetään suotuisana ennustemerkkinä. Sterkobilinogeeni pääsee systeemiseen verenkiertoon ja erittyy munuaisten kautta virtsaan urobiliinin muodossa..

Parenkymaalisen keltaisuuden pääasiallisia syitä ovat akuutti ja krooninen hepatiitti, maksakirroosi, myrkylliset aineet (kloroformi, hiilitetrakloridi, parasetamoli), massiivinen maksasyöpä, alveolaarinen echinococcus ja useat maksan paiseet.

Virushepatiitissa bilirubinemian aste korreloi tietyssä määrin taudin vakavuuden kanssa. Joten hepatiitti B: llä, jolla on lievä taudin muoto, bilirubiinipitoisuus ei ylitä 90 μmol / l (5 mg%), kohtalainen hepatiitti on alueella 90-170 μmol / l (510 mg%), vaikean hepatiitin ollessa yli 170 μmol / l (yli 10 mg%). Maksakooman kehittymisen myötä bilirubiini voi nousta 300 μmol / l tai enemmän. On pidettävä mielessä, että veren bilirubiinipitoisuuden nousu ei aina riipu patologisen prosessin vakavuudesta, vaan se voi johtua virushepatiitin ja maksan vajaatoiminnan kehittymisnopeudesta.

Konjugoimattomat hyperbilirubinemiatyypit sisältävät useita harvinaisia ​​oireyhtymiä.

  • Crigler-Nayaratip I -oireyhtymään (synnynnäinen ei-hemolyyttinen keltaisuus) liittyy heikentynyt bilirubiinikonjugaatio. Oireyhtymä perustuu uridiinidifosfaatti-glukuronyylitransferaasientsyymin perinnölliseen puutteeseen. Veriseerumia tutkittaessa havaitaan korkea kokonaisbilirubiinin pitoisuus (yli 42,75 μmol / l) epäsuoran (vapaan) vuoksi. Tauti päättyy yleensä kuolemaan ensimmäisten 15 kuukauden aikana, vain hyvin harvoissa tapauksissa se voi ilmetä murrosiässä. Fenobarbitaali on tehoton, ja plasmafereesillä on vain väliaikainen vaikutus. Valohoidolla seerumin bilirubiinipitoisuutta voidaan vähentää lähes 50%. Tärkein hoito on maksansiirto, joka tulisi tehdä nuorena, varsinkin jos valohoito ei ole mahdollista. Elinsiirron jälkeen bilirubiinin vaihto normalisoituu, hyperbilirubinemia häviää, ennuste paranee.
  • Tyypin II Crigler-Najjarin oireyhtymä on harvinainen perinnöllinen häiriö, jonka aiheuttaa vähemmän vakava bilirubiinikonjugaatiojärjestelmän vika. Sille on ominaista hyvänlaatuisempi kulku tyypiin I. Veren seerumin bilirubiinipitoisuus ei ylitä 42,75 μmol / l, kaikki kertynyt bilirubiini on epäsuora. Crigler-Nayyarin oireyhtymän tyypit I ja II on mahdollista erottaa arvioimalla fenobarbitaalihoidon tehokkuus määrittämällä veriseerumissa olevat bilirubiinin jakeet ja sappipigmenttien pitoisuudet sapessa. Tyypissä II (toisin kuin tyyppi I) kokonais- ja konjugoitumattoman bilirubiinin pitoisuudet veriseerumissa pienenevät, kun taas sappien mono- ja diglukuronidipitoisuudet kasvavat. On huomattava, että tyypin II Crigler-Najjarin oireyhtymä ei ole aina hyvänlaatuinen, ja joissakin tapauksissa kokonaisbilirubiinin pitoisuus veriseerumissa voi olla yli 450 μmol / l, mikä vaatii valohoitoa yhdessä fenobarbitaalin nimittämisen kanssa.
  • Gilbertin tauti on sairaus, joka johtuu hepatosyyttien vähenemästä bilirubiinin imeytymistä. Tällaisilla potilailla uridiinidifosfaattiglukuronyylitransferaasien aktiivisuus vähenee. Gilbertin tauti ilmenee veren bilirubiinipitoisuuden jaksottaisena nousuna veressä, harvoin yli 50 μmol / l (17-85 μmol / l); nämä lisäykset liittyvät usein fyysiseen ja henkiseen stressiin ja erilaisiin sairauksiin. Samanaikaisesti muut maksan toiminnan indikaattorit eivät muutu, maksapatologiassa ei ole kliinisiä merkkejä. Erityiset diagnostiset testit ovat tärkeitä tämän oireyhtymän diagnosoinnissa: paastotesti (bilirubiinipitoisuuden nousu paaston taustaa vasten), testi fenobarbitaalilla (fenobarbitaalin ottaminen, joka indusoi maksan konjugoivia entsyymejä, aiheuttaa veren bilirubiinipitoisuuden vähenemisen), nikotiinihapolla (laskimoon) nikotiinihapon lisääminen, joka vähentää punasolujen osmoottista vastustuskykyä ja stimuloi siten hemolyysiä, johtaa bilirubiinipitoisuuden nousuun). Kliinisessä käytännössä viime vuosina Gilbertin oireyhtymän aiheuttamaa lievää hyperbilirubinemiaa on havaittu melko usein - 2-5%: lla tutkituista henkilöistä.
  • Parenkymaalinen keltaisuus (konjugoitu hyperbilirubinemia) sisältää Dabin-Johnsonin oireyhtymän - kroonisen idiopaattisen keltaisuuden. Tämä autosomaalinen resessiivinen oireyhtymä perustuu konjugoidun (suoran) bilirubiinin maksan erityksen heikkenemiseen sappeen (vika ATP-riippuvaisessa putkimaisessa kuljetusjärjestelmässä). Tauti voi kehittyä lapsilla ja aikuisilla. Veriseerumissa kokonais- ja suoran bilirubiinin pitoisuutta on nostettu pitkään. Alkalisen fosfataasin aktiivisuus ja sappihappopitoisuus pysyvät normaalirajoissa. Dabin-Johnsonin oireyhtymässä muiden konjugoitujen aineiden (estrogeenien ja indikaattorien) eritys häiriintyy. Tämä on perusta tämän oireyhtymän diagnosoinnille väriainetta sulfobromftaleiinia (bromisulfaleiinitesti) käyttäen. Konjugoidun sulfobromftaleiinin erityksen rikkominen johtaa siihen, että se palaa jälleen veriplasmaan, jossa sen pitoisuus havaitaan toissijaisesti (120 minuutin kuluttua testin aloittamisesta sulfobromftaleiinin pitoisuus seerumissa on suurempi kuin 45 minuutin kuluttua)..
  • Roottori-oireyhtymä on kroonisen familiaalisen hyperbilirubinemian muoto, jossa konjugoimaton bilirubiinifraktio kasvaa. Oireyhtymä perustuu yhdistetyn bilirubiinin glukuronidaation ja kulkeutumisen yhdistettyihin rikkomuksiin solukalvon läpi. Toisin kuin Dabin-Johnsonin oireyhtymä, bromsulfaleiinitestiä ei tapahdu toissijaisella veren värin pitoisuuden nousulla..

Obstruktiivisella keltaisuudella (konjugoitu hyperbilirubinemia) sapen erittyminen häiriintyy, koska kivi tai kasvain tukkii yhteisen sappitiehyen, hepatiitin komplikaationa, maksan primaarisen maksakirroosin kanssa, kun otetaan kolestaasia aiheuttavia lääkkeitä. Sappikapillaarien paineen nousu johtaa läpäisevyyden lisääntymiseen tai niiden eheyden rikkomiseen ja bilirubiinin pääsyyn vereen. Koska bilirubiinin pitoisuus sapessa on 100 kertaa suurempi kuin veressä ja bilirubiini on konjugoitu, suoran (konjugoidun) bilirubiinin pitoisuus veressä kasvaa jyrkästi. Myös epäsuoran bilirubiinin pitoisuus kasvaa hieman. Obstruktiivinen keltaisuus johtaa yleensä korkeimpaan bilirubiinipitoisuuteen veressä (jopa 800-1000 μmol / l). Ulosteissa stercobilinogeenipitoisuus vähenee voimakkaasti, sappitiehyen täydelliseen tukkeutumiseen liittyy sappipigmenttien täydellinen puuttuminen ulosteista. Jos konjugoidun (suoran) bilirubiinin pitoisuus ylittää munuaisten kynnyksen (13-30 μmol / l), se erittyy virtsaan.

Kliinisessä käytännössä bilirubiinipitoisuuden määrittämistä veriseerumissa käytetään seuraavien ongelmien ratkaisemiseen.

  • Veren bilirubiinipitoisuuden suurenemisen tunnistaminen tapauksissa, joissa potilasta tutkittaessa keltaisuutta ei havaita tai sen esiintyminen on epävarmaa. Icteric ihonväri näkyy, kun bilirubiinipitoisuus veressä ylittää 30-35 μmol / l.
  • Objektiivinen bilirubinemian asteen arviointi.
  • Eri tyyppisen keltaisuuden erotusdiagnoosi.
  • Taudin kulun arviointi toistuvien tutkimusten avulla.

Bilirubiinipitoisuutta veressä voidaan alentaa alhaisella hemolyysillä, joka havaitaan verenvuotojen jälkeisissä anemioissa ja ruokavalion dystrofiassa. Bilirubiinipitoisuuden laskulla ei ole diagnostista arvoa.

Luokittelu

Alla on keltaisuuden patogeneettinen luokitus, mikä helpottaa hyperbilirubinemian etiologian määrittämistä..

Pääasiassa epäsuora hyperbilirubinemia

I. Bilirubiinin liiallinen tuotanto.

Hemolyysi (suonensisäinen ja suonensisäinen).

Tehoton erytropoieesi.

II. Bilirubiinin imeytymisen väheneminen maksassa.

III. Bilirubiinikonjugaation heikkeneminen.

Perinnöllinen glukuronyylitransferaasin puutos

- Gilbertin oireyhtymä (lievä glukuronyylitransferaasin puutos).

- Tyypin II Crigler-Najarin oireyhtymä (lievä glukuronyylitransferaasin puutos).

- Crigler-Najjarin oireyhtymä tyyppi I (glukuronyylitransferaasiaktiivisuuden puute)

Vastasyntyneiden fysiologinen keltaisuus (ohimenevä glukuronyylitransferaasin puutos; epäsuoran bilirubiinin tuotannon lisääntyminen).

Hankittu glukuronyylitransferaasin puutos.

- Tiettyjen lääkkeiden (kuten kloramfenikolin) ottaminen.

- Keltaisuus äidinmaidosta (glukuronyylitransferaasiaktiivisuuden esto raskaanaolilla ja äidinmaidossa olevilla rasvahapoilla).

- Maksan parenkyymin vaurioituminen (hepatiitti, kirroosi).

Pääasiassa suora hyperbilirubinemia

I. Bilirubiinin erittymisen sappiin rikkominen. Perinnölliset häiriöt.

- Hyvänlaatuinen toistuva intrahepaattinen koli-

Hankitut rikkomukset.

- Maksan parenkyymin vaurioituminen (esimerkiksi virus- tai lääkehepatiitti, maksakirroosi).

- Tiettyjen lääkkeiden (suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, androgeenit, klooripromatsiini) ottaminen.

- Alkoholinen maksavaurio.

- Maksan sappikirroosi (primaarinen tai sekundaarinen).

II. Maksan ulkopuolisten sappikanavien tukkeutuminen. A. Obturatio.

- Sappikanavan epämuodostumat (ahtaumat, atresia, sappikanavan kystat).

- Helmintiaasi (klonorchiaasi ja muut maksan trematodit, askariaasi).

- Pahanlaatuiset kasvaimet (kolangiokarsinooma, phatera-nännisyöpä).

- Hemobilia (trauma, kasvain).

- Ensisijainen sklerosoiva kolangiitti. Pakkaus.

- Pahanlaatuiset kasvaimet (haimasyöpä, lymfoomat, lymfogranulomatoosi, metastaasit maksakalvon imusolmukkeisiin).