Luku 14. Primaarinen sappikirroosi

Epidemiologia. Tauti esiintyy taajuudella 19-151 / 1 000 000 asukasta. 4-15 uutta tautitapausta rekisteröidään vuosittain 1 000 000 kohden. Maailman maksakirroosista johtuvan maailmankuolleisuuden rakenteessa primaarisen sappikirroosin (PBC) osuus on lähes 2%.

PBC vaikuttaa kaiken rodun ihmisiin. Potilaista 90-95% on naisia. Tauti alkaa yleensä 30-70-vuotiaiden välillä.

Genetiikka. Geneettisillä tekijöillä näyttää olevan merkitys PBC: n puhkeamisessa, vaikka tautia ei peritä hallitsevalla tai resessiivisellä tavalla. PBC-sairastuvuuden perhetapaukset on kuvattu. Taudin todennäköisyys perheissä, joissa on PBC-potilas, on 1000 kertaa suurempi kuin väestössä.

Tiedot PBC-kehityksen puuttumisesta yhdellä kaksosista, jos toinen on sairas, viittaavat tarpeeseen laukaista tekijä geneettisesti herkälle yksilölle. PBC: n ja HLA DR8 -antigeenien ja DQB1-geenin välillä on heikko yhteys.

Immunologiset häiriöt. Suuri määrä immuunihäiriöitä PBC-potilailla osoittaa, että tauti johtuu joistakin immuunijärjestelmän häiriöistä. Tälle hypoteesille ei kuitenkaan ole suoraa vahvistusta..

Antimitokondriovasta-aineita (AMA) löytyy 95%: lla PBC-potilaista. Niillä ei ole vaikutusta taudin kulkuun, eivätkä ne ole spesifisiä PBC: lle, koska Joillakin autoimmuunisairauksia ja lääkkeiden aiheuttamia hepatiitteja sairastavilla potilailla.

AMA on vasta-aineperhe, joka on vuorovaikutuksessa erilaisten mitokondrioiden antigeenien kanssa. Anti-M2: ta pidetään spesifisenä PBC: lle. Ne on suunnattu suoraan sisäisen mitokondriokalvon pyruvaattidehydrogenaasikompleksin dihydrolipoyyliasetyylitransferaasia (E2) vastaan ​​(kuva 14.1)..

Kuva: 14.1. Kaavio pyruvaatti - dehydrogenaasikompleksista

PBC-potilailla määritettiin myös muut AMA: t: anti-M4, anti-M8 ja anti-M9. Viimeaikaiset tutkimukset, joissa käytetään erittäin puhdistettuja kloonattuja ihmisen mitokondrioproteiineja antigeeneinä, eivät kuitenkaan ole vahvistaneet näiden vasta-aineiden olemassaoloa. Ne voivat olla aiemmin käytettyjen tekniikoiden esineitä.

AMA: n ja sappitiehen immuunivaurioiden välinen suhde on edelleen epäselvä. Pyruvaattidehydrogenaasikompleksin E2-antigeenit stimuloivat interleukiini 2: n tuotantoa perifeerisen veren mononukleaarisilla soluilla ja T-soluilla, jotka on kloonattu maksan biopsia-aineesta PBC-potilaista. Molekyyli, jolla on joitain antigeenisiä piirteitä pyruvaattidehydrogenaasikompleksin E2-komponentista, ilmentyy poikkeavasti PBC-potilaiden sappitiehyepiteelin pinnalla, mutta sitä ei havaita kontrolliryhmässä tai potilailla, joilla on primaarinen sklerosoiva kolangiitti (PSC). Pyruvaattidehydrogenaasi E2 -komponentti alkaa ilmentyä sappiteiden epiteelisoluissa ennen kahden muun antigeenin ilmentymistä, jotka ovat välttämättömiä T-lymfosyyttien sytotoksisuudelle: HLA-luokan II antigeenit ja tekijä BB1 / B7.

Mitokondrioiden antigeenit eivät ole kudosspesifisiä. AMA-tiitterin ja PBC: n vakavuuden välillä ei ollut korrelaatiota. AMA: n korkeat tiitterit voidaan tuottaa koe-eläimillä immunisoimalla puhtaalla ihmisen pyruvaattidehydrogenaasilla. Nämä eläimet eivät kuitenkaan kehitä maksasairautta..

PBC-potilailla todetaan muita kiertäviä vasta-aineita: antinukleaariset, kilpirauhasen vastaiset, lymfosytotoksiset, asetyylikoliinireseptoreille, verihiutaleille, antiribonukleoproteiiniantigeenille Ro, antihistoni, anticentromeric.

Määritetään korkeat tasot seerumin immunoglobuliini M: stä (IgM), jolle on tunnusomaista korkea immuunireaktiivisuus ja kryosaostus. Immuunikompleksitestit voivat olla vääriä positiivisia johtuen seerumin immunoglobuliinipitoisuuksista.

PBC voidaan yhdistää muiden autoimmuunisairauksien kanssa: kilpirauhastulehdus, kilpirauhasen vajaatoiminta, nivelreuma, CREST-oireyhtymä (C - kalkkeutuminen, R - Raynaud'n oireyhtymä, E - ruokatorven motiliteettihäiriö, S - sklerodaktyly, T - telangiektaasia), Sjogrenin oireyhtymä, skleroderma.

Potilailla on muutoksia soluimmuniteetissa: heikentynyt T-solujen säätely, verenkierrossa olevien T-lymfosyyttien väheneminen, T-lymfosyyttien sitominen maksaportaalitriadeissa, negatiiviset ihotestit viivästyneestä tyypistä yliherkkyydestä.

Patogeneesi. Näyttää olevan kaksi toisiinsa liittyvää prosessia, jotka aiheuttavat maksavaurioita ja ilmentävät PBC: n kliinisiä oireita (kuva 14.1).


Geneettisesti herkkä organismi
(kyvyttömyys tukahduttaa sappitiehyepiteelin T-soluhyökkäys)
Ikä yli 21
(erityinen hormonaalinen profiili?)
Lähtökerroin:
  • Sappikanavan epiteelisolujen vaurioituminen?
  • Huumeiden reaktio?
  • Virus- tai bakteeri-infektio?
  • Subkliininen sappitiehyen tukkeuma?
Sappikanavan epiteelin progressiivinen vaurio

Lisääntynyt ilme
HLA-antigeenit I ja II
Myrkyllisten aineiden säilyttäminen
(esim. sappihapot)
Kolestaasi
Sappikanavien asteittainen katoaminen
Progressiivinen portaali ja periportal fibroosi
Kirroosi ja portaalin hypertensio
Maksan vajaatoiminta ja portaalisen verenpainetaudin komplikaatiot

Kaavio 14.1. PBC: n oletettu patogeneesi

Ensimmäinen prosessi on pienten sappitiehyeiden krooninen tuhoutuminen, jonka ilmeisesti aiheuttavat aktivoidut lymfosyytit. Alkuperäinen vaurio johtuu todennäköisesti sytotoksisista T-lymfosyyteistä. PBC-potilaiden sappikanavasolut ilmentävät lisääntynyttä määrää I-luokan antigeenejä HLA-A-, HLA-B-, HLA-C- ja HLA-DR-luokan II antigeeneistä verrattuna tavallisiin sappitiehissoluihin. Sappitiehävammat ovat samanlaisia ​​kuin sytotoksisten T-lymfosyyttien aiheuttamat, kuten siirteen vastaan ​​isännän tauti ja allogeeninen siirteen hyljintä.

Toinen prosessi on maksasolujen kemiallinen vaurio niillä maksan alueilla, joilla sappien tyhjennys on heikentynyt pienten sappitiehyeiden vaurioitumisen vuoksi ja ilmenee niiden määrän vähenemisenä. Sappihappoja, bilirubiinia, kuparia ja muita aineita, jotka normaalisti erittyvät tai erittyvät sappiin, pidätetään. Joidenkin, kuten sappihappojen, lisääntynyt pitoisuus voi aiheuttaa lisävahinkoja maksasoluille.

PBC: n oireet johtuvat pitkäaikaisesta kolestaasista. Sappikanavien tuhoaminen johtaa lopulta portaalin tulehdukseen, fibroosiin ja lopulta kirroosiin ja maksan vajaatoimintaan..

Morfologia. Makroskooppisesti, kun kolestaasi lisääntyy, maksa saa vihertävän värin, maksakirroosivaiheessa siitä tulee pieni kuoppainen, väriltään tummanvihreä.

PBC on pitkäaikainen nykyinen sairaus, jolle on tunnusomaista intrahepaattisten sappiteiden tuhoutuminen niiden määrän vähenemisellä, kolangiolien lisääntyminen (yrityksenä kompensoida sappitiehäviöiden menetys), portaalien ja maksan lohkojen tulehduksellinen solutunkeutuminen, granuloomien muodostuminen ja kolestaasin edelleen kehittyminen, maksakudoksen tuhoutuminen, fibroottisten muutosten lisääntyminen pienen solmun kirroosin muodostumisen myötä lopulliseen.

PBC: ssä on neljä morfologista vaihetta:

  • I - krooninen ei-märkivä tuhoava kolangiitti (kanavan vaihe),
  • II - kolangiolin ja periduktaalisen fibroosin (duktulaarinen vaihe) lisääntyminen,
  • III - stroman fibroosi maksan parenkyymin tulehduksellisen tunkeutumisen läsnä ollessa,
  • IV - maksakirroosi.

Vaiheessa I interlobulaariset sappikanavat tuhoutuvat granelomatoottisen tulehduksen alueella. Romahtavia sappikanavia kytkentöjen muodossa ympäröivät tulehduksellisen infiltraatin solut, lähinnä lymfosyytit, portaalitraktit ovat tiheästi tunkeutuneet lymfosyytteihin, plasmasoluihin, makrofageihin ja pieneen määrään eosinofiilejä (kuva 14.2).

Kuva: 14.2. Maksan primaarinen sappikirroosi (maksabiopsia, h / e-värjäys, x400). Tuhoava kolangiitti. Kanavan lähellä - granuloma, imukudosinfiltraatti

Vaiheessa II sappitiehyeiden jatkuva tuhoaminen johtaa niiden määrän vähenemiseen, ilmestyvät sappitiehytteet ("tyhjä" portaalialue) ja kuituinen sidekudos kasvaa säilyneiden kanavien ympäri. Sappikanavien määrän väheneminen portaalitraktissa on tärkeä PBC: n diagnostinen merkki. Kolangiolin lisääntymistä esiintyy myös. Kolestaasin merkkejä esiintyy. Portaalihypertension kehitys tällä suhteellisen varhaisella jaksolla (PBC: n I - II vaiheet) selitetään fibroosilla ja portaalitrakttien solutunkeutumisella (kuva 14.3).

Kuva: 14.3. Maksan primaarinen sappikirroosi (maksabiopsia, h / e-värjäys, x100). Kuitumuutoksia ja tulehdussolujen tunkeutumista, sappitiehyeitä ei havaita (ductopenia)

Vaiheessa III kemialliset vauriot lisääntyvät, sappien heikentyneestä intrahepaattisesta ulosvirtauksesta johtuva maksasolujen nekroosi ja tulehduksellinen solujen tunkeutuminen lohkoihin, porttiportaali ja portti-keskiosa ilmestyvät, jotka ympäröivät muodostuvia vääriä lohkoja.

Vaihe IV, joka voi esiintyä monta vuotta taudin puhkeamisen jälkeen, paljastuu muodostunut pienisolmukeinen maksakirroosi.

Primaarinen sappikirroosi (PBC)

Yleistä tietoa taudista

Primaarinen sappikirroosi (PBC) on tulehdus, jossa sappitiehyet progressiivisesti tuhoutuvat maksassa. Joskus kanavat ovat tukossa, maksa on kasvanut arpien kanssa, maksakirroosi ja maksan vajaatoiminta kehittyvät.

  • Primaarinen sappikirroosi on todennäköisesti autoimmuunireaktion tulos.
  • Tämä häiriö aiheuttaa yleensä kutinaa, väsymystä, suun ja silmien kuivumista ja keltaisuutta, mutta joillakin ihmisillä ei ole oireita.
  • Verikoe tiettyjen vasta-aineiden mittaamiseksi voi yleensä vahvistaa diagnoosin.
  • Hoito sisältää oireiden lievittämisen, maksavaurioiden viivästymisen ja komplikaatioiden hoidon.

Kirroosi on vakava maksan fibroosiprosessi, joka tuhoaa maksan sisäisen rakenteen ja häiritsee maksan kykyä uusiutua ja toimia. Ihmisillä, joilla on primaarinen sappikirroosi, ei kuitenkaan ole kirroosia taudin alkaessa. Kirroosi kehittyy vasta sen jälkeen, kun tauti on ollut olemassa jonkin aikaa.

PBC on yleisempää 35-70-vuotiailla naisilla, ja sitä voi esiintyä sekä miehillä että naisilla missä tahansa ikäryhmässä. Tämä on yleensä perinnöllinen tekijä.

Maksa tuottaa sapen, paksun, tahmean, vihertävän keltaisen nesteen, joka auttaa ruoansulatuksessa. Sappi myös poistaa kehosta tiettyjä jätteitä (pääasiassa bilirubiinia ja ylimääräistä kolesterolia) ja huumeiden sivutuotteita. Sappitiehyt koostuu pienistä putkista, jotka kuljettavat sappia maksasta sappirakon ja sitten ohutsuoleen. Primaarinen sappikirroosi vaikuttaa vain pieniin sappikanaviin maksassa ja maksasoluissa lähellä näitä sappitiehyitä. Toinen sappitiehen tulehdussairaus, primaariskleroottinen kolangiitti, vaikuttaa sappitiehyeisiin maksassa ja sen ulkopuolella.

Ensisijainen sappikirroosi alkaa sappitiehyeiden tulehduksella. Tulehdus estää sapen virtauksen maksasta. Siksi sappi pysyy maksasolujen sisällä aiheuttaen tulehdusta. Kun tulehdus leviää, maksassa kehittyy arpikudosta (fibroosia). Arpikudos korvaa yhä enemmän terveellistä maksakudosta vääristämällä sen sisäistä rakennetta (aiheuttaen kirroosia).

Primaarisen sappikirroosin syyt

PBC: n syytä ei tunneta, mutta sen laukaisee todennäköisesti autoimmuunivaste (jossa immuunijärjestelmä hyökkää kehon omiin kudoksiin). Primaarinen sappikirroosi on yleistä ihmisillä, joilla on autoimmuunisairauksia, kuten:

Autoimmuunisyön uskotaan myös olevan mahdollinen, koska yli 95 prosentilla primaarista sappikirroosia sairastavista ihmisistä on veressä tiettyjä epänormaaleja vasta-aineita. Nämä vasta-aineet hyökkäävät mitokondrioita (pieniä rakenteita, jotka tuottavat energiaa soluissa). Nämä vasta-aineet eivät kuitenkaan osallistu sappitien tuhoutumiseen. Muut immuunijärjestelmän solut hyökkäävät sappitiehyen. Ei tiedetä, mikä laukaisee tämän hyökkäyksen, mutta se voi olla altistuminen virukselle tai myrkylliselle aineelle..

Primaarisen sappikirroosin oireet

Ensisijainen sappikirroosi alkaa pääsääntöisesti. Noin puolella ihmisistä ei ole aluksi oireita..

Usein ensimmäisiä oireita ovat

  • vaikea kutina;
  • väsymys;
  • suun ja silmien kuivuminen.

Kutina on primaarisen sappikirroosin spesifisin oire ja esiintyy yleensä ensin (noin 50% tapauksista).

Aikaisemmin kuin muutaman kuukauden tai vuoden kuluttua voi syntyä muita ongelmia:

  • iho voi tummentua tai hermot voivat vaurioitua (esiintyy ns. neuropatiaa)
  • ihmiset voivat tuntea epämukavuutta ylävatsassa
  • joskus rasva kerääntyy pieniin keltaisiin kokkareihin iholla (ksantoomat iholla) tai silmäluomissa (ksantelasma).

Häiriön edetessä kutina voi lieventyä ja keltaiset kokkareet voivat heikentyä:

  • keltaisuus (ihon ja silmän kovakalvon kellertävä väri) voi kehittyä;
  • nestettä voi kerääntyä vatsaan (kutsutaan astsiitiksi) tai muihin kehon osiin, kuten nilkoihin ja jalkoihin (ns. turvotus).

Lopulta kirroosin oireet ja komplikaatiot voivat kehittyä. Rasvat, mukaan lukien rasvaliukoiset vitamiinit (A, D, E ja K), imeytyvät usein huonosti. Huono D-vitamiinin imeytyminen johtaa osteoporoosiin, ja K-vitamiinin heikko imeytyminen edistää helposti mustelmia ja verenvuotoja. Jos keho ei pysty imemään rasvaa, ulosteet voivat olla kevyitä, pehmeitä, tilaa vieviä, öljyisiä ja niillä voi olla epätavallisen epämiellyttävä haju (steatorrhea). Maksa ja perna voivat kasvaa.

Diagnostiikka

Lääkäri voi epäillä tätä häiriötä keski-ikäisillä naisilla, joilla on ominaisia ​​oireita, kuten väsymys ja kutina. Monissa ihmisissä häiriö havaitaan kauan ennen oireiden ilmaantumista normaalien verikokeiden epänormaalien tulosten vuoksi maksan arvioimiseksi (maksan toimintakokeet).

Fyysisen kokeen aikana lääkäri voi löytää kovan, suurentuneen maksan (noin 25% ihmisistä) tai laajentuneen pernan (noin 15%).

Jos epäillään primaarista sappikirroosia, lääkärit tekevät maksan toimintakokeita, kuvantamista ja verikokeita mitokondrioiden vasta-aineille.

Kuvantamistestit tehdään maksan ulkopuolella olevien sappikanavien poikkeavuuksien tai esteiden tarkistamiseksi. Testit sisältävät sappikanavajärjestelmän magneettikuvauskuvan (MRI) (kutsutaan magneettikuvauskolangiografiaksi) ja usein ultraäänitutkimukseksi. Jos testitulokset eivät ole vakuuttavia, voidaan tehdä endoskooppinen retrograattinen kolangiopankreatografia. Tässä menettelyssä röntgen suoritetaan sen jälkeen, kun röntgenkuvassa näkyvä aine (varjoaine) ruiskutetaan suuhun työnnetyn katseluputken (endoskooppi) ja sappitiehyeiden läpi. Maksan ulkopuolisten esteiden puuttuminen tarkoittaa, että se on ongelman paikka ja tukee siksi primaarisen sappikirroosin diagnoosia.

Tyypillisesti maksabiopsia (poistamalla kudosnäyte mikroskoopilla) tehdään diagnoosin vahvistamiseksi. Biopsia auttaa myös lääkäreitä määrittämään taudin etenemisen (vaihe).

Primaarisen sappikirroosin hoito

PBC: lle ei ole vielä tunnettua parannuskeinoa. Hoito sisältää:

  • lääkkeiden määrääminen oireiden, erityisesti kutinan, lievittämiseksi;
  • ursodeoksikoolihappo maksavaurion etenemisen vähentämiseksi;
  • Betakolihappo on FDA: n vuonna 2016 hyväksymä uusi lääke PBC-potilaiden hoitoon. Tämä lääkitys on tarkoitettu käytettäväksi potilaille, jotka eivät reagoi ursodeoksikoolihappohoitoon;
  • komplikaatioiden hoito;
  • lopuksi elinsiirto (maksansiirto).

On välttämätöntä lopettaa kaikenlaisen alkoholin käyttö ja lopettaa lääkkeiden käyttö, jotka voivat vahingoittaa maksaa.

Kolestyramiini voi hallita kutinaa, samoin kuin rifampiini, naltreksoni (opioidi), sertraliini tai ursodeoksikoolihappo plus ultraviolettivalo.

Ursodeoksikoolihappo, erityisesti jos sitä käytetään ennen taudin puhkeamista, vähentää maksavaurioita, pidentää elämää ja lykkää maksansiirron tarvetta. Betakoliinihappo on uusi lääke, joka parantaa verenkuvia monilla PBC-potilailla, joille ursodeoksikoolihappo ei ole auttanut.

Kalsium- ja D-vitamiinilisäaineita tarvitaan estämään osteoporoosia tai hidastamaan sen etenemistä.Painoharjoittelu, bisfosfonaatit tai raloksifeeni voivat myös auttaa ehkäisemään tai hidastamaan osteoporoosia. A-, D-, E- ja K-vitamiinia voidaan tarvita vitamiinipuutosten korjaamiseksi. Vitamiinit A, D ja E voidaan antaa suun kautta. K-vitamiinia annetaan injektiona (laskimoon).

Maksansiirto (elinsiirto) on paras hoitovaihtoehto potilaille, joilla on edennyt PBC. Eloonjäämisen todennäköisyys ensimmäisen vuoden aikana suurissa keskuksissa on 90-95% ja 70-80% viiden vuoden kuluttua. PBC: n uusiutumisnopeus maksansiirroissa on noin 10%, mutta näissä tapauksissa tauti on yleensä suotuisampi. Elintensiirron hyväksyttävimmät indikaatiot ovat: kokonaisbilirubiini yli 4 mg / dl, maksan toimintahäiriö, vaikea kutina tai uupumus, hoitoresistentti vesitulehdus, maksan enkefalopatia, ruokatorven suonikohjut, lääkehoidon puute.

Ennuste

Primaarisen sappikirroosin kehitys on yleensä hidasta, vaikka etenemisnopeus vaihtelee suuresti. Oireet voivat olla poissa kahdesta tai jopa kymmenestä viidentoista vuoteen. Jotkut ihmiset sairastuvat hyvin kolmen tai viiden vuoden kuluttua. Kun oireita ilmenee, elinajanodote on noin kymmenen vuotta. Useat ominaisuudet osoittavat, että häiriö etenee edelleen:

  • oireet pahenevat nopeasti;
  • vanhuus;
  • nesteen kertyminen ja muut kirroosin oireet;
  • liittyy muihin autoimmuunisairauksiin, kuten nivelreuma;
  • joitakin maksan toimintakokeiden poikkeavuuksia havaitaan.

Kun kutina häviää, keltaiset rasvakudokset vähenevät ja keltaisuus kehittyy. Kuolema voi tapahtua seuraavina kuukausina.

Varhainen diagnoosi ja asianmukainen hoito hidastavat maksan fibroosin etenemistä ja lisäävät eloonjäämistä. Viime vuosikymmeninä taudin kehittymiseen on ollut suuntaus, mikä johtuu mahdollisesti aikaisemmasta diagnoosista ja hoidon saatavuudesta.

Ensisijainen sappikirroosi

Primaarinen sappikirroosi (PBC) on krooninen, oletettavasti autoimmuunisairaus, jossa immuunijärjestelmän prosessit ovat heikentyneet, ja ihmisen immuunijärjestelmä tuhoaa vähitellen intrahepaattiset sappitiehyet ulkomaisina antigeeneinä.

Termi "primaarinen sappikirroosi" ei ole täysin tarkka, koska kirroosia ei ole taudin alkuvaiheessa. Tarkemmin nimi "krooninen ei-märkivä tuhoava kolangiitti".

PBC-vaiheet

Primaarinen sappikirroosi kehittyy hitaasti.

Tulehdus alkaa pienistä sappikanavista, joiden tuhoaminen estää sapen normaalin ulosvirtauksen suolistoon - lääketieteellisessä terminologiassa tätä prosessia kutsutaan kolestaasiksi (kun taas verikokeissa sellaiset indikaattorit kuin alkalisen fosfataasin ja GGTP: n lisääntyminen).

Kolestaasi

Kolestaasi on yksi tärkeimmistä sappikirroosista.

Sappitiehyen jatkuvan tuhoutumisen seurauksena tulehdus leviää läheisiin maksasoluihin (maksasoluihin) ja johtaa niiden kuolemaan (nekroosi). Verikokeissa havaitaan sytolyysin oireyhtymä (kohonnut ALAT ja ASAT). Maksasolujen jatkuvan kuoleman myötä ne korvataan sidekudoksella (fibroosin kehittyminen).

Kumulatiivinen vaikutus (etenevä tulehdus, toimivien maksasolujen määrän väheneminen, fibroosin esiintyminen ja maksan sisällä kertyvien sappihappojen toksisuus) huipentuu maksakirroosiin.

Kirroosi

Maksakirroosi on taudin vaihe, jossa maksakudos korvataan fibroosilla ja muodostuu kyhmyjä (arpia). Kirroosin muodostuminen tapahtuu vain PBC: n myöhäisessä vaiheessa.

Riskiryhmät

Tauti esiintyy kaikkialla maailmassa. Levinneisyys vaihtelee 19–240 potilaalla miljoonaa väestöä kohden. Korkeimmat hinnat ovat Pohjoismaissa. Potilaiden ikä taudin alkaessa on 20-90 vuotta (keskimäärin 45-50 vuotta).

Immuunijärjestelmän ja geneettisten tekijöiden roolista PBC: n kehittymisessä on runsaasti todisteita.

  • Naisten osuus PBC-potilaista on 90%.
  • Antimitokondriovasta-aineiden (AMA) havaitseminen 95-98%: lla potilaista, joilla on PBC, mukaan lukien AMA-M2, erittäin spesifinen PBC: lle.
  • PBC 50 prosentissa tapauksista liittyy muihin autoimmuunisyndroomeihin.
  • Korkea yhdenmukaisuus (tietyn ominaisuuden esiintyminen molemmissa) PBC: lle identtisillä kaksosilla.

Mutta toistaiseksi ei ole havaittu merkittäviä yhteyksiä primaarisen sappikirroosin ja tiettyjen geenien välillä. Myös primaarisella sappikirroosilla on joitain ominaisuuksia, jotka eivät ole tyypillisiä autoimmuunisairauksille: se esiintyy vain aikuisuudessa ja reagoi huonosti immunosuppressiiviseen hoitoon.

PBC-oireet

Taudin alkuvaiheessa (prekliinisessä vaiheessa, usein "vahingossa" havaitaan muutokset analyyseissä), primaarisen sappikirroosin kanssa, henkilö ei ehkä häiritse mitään.

Mutta kliinisen kuvan kehittyessä kaikki PBC: n ilmenemismuodot voidaan jakaa kolmeen ryhmään:

1. Oireet, jotka johtuvat todellisesta primaarisesta sappikirroosista.

2. Maksakirroosin komplikaatiot.

1. Samanaikaisten autoimmuunisyndroomien ilmentymät

Virtsatieinfektio

PBC: n yleisin oire on väsymys (lisääntynyt väsymys), jota esiintyy 70%: lla potilaista. On huomattava, että merkittävä väsymys voi olla unihäiriöiden tai masennuksen syy..

Usein tällaiset potilaat tuntevat olonsa hyvältä päivän ensimmäisellä puoliskolla, mutta he huomaavat iltapäivällä "hajoamisen", joka vaatii lepoa tai jopa nukkumista. Useimmat PBC-potilaat ilmoittavat, että uni ei ole virtaa..

Tauti alkaa yhtäkkiä, useimmiten kämmenten ja jalkapohjien ihon kutina, johon ei liity keltaisuutta. Myöhemmin se voi levitä koko kehoon. Kutinan voimakkuus voi lisääntyä yöllä ja laskea päivällä. Yöllinen kutina häiritsee usein unta ja lisää väsymystä. Kutinan kehittymisen syy on edelleen epäselvä..

Ihmiset, joilla on primaarinen sappikirroosi (erityisesti keltaisuus), voivat kokea selkäkipuja (usein rintakehässä tai lannerangassa) kylkiluita pitkin. Tämä kipu voi johtua toisen kahden metabolisen luusairauden - osteoporoosin (jota joskus kutsutaan luiden ohenemiseksi) tai osteomalasian (luun pehmenemisen) - kehittymisestä. Luu vaurioiden kehittymisen syy PBC: n tapauksessa on pitkäaikainen krooninen kolestaasi.

Noin 25 prosentilla PBC-potilaista on ksantoomia diagnoosin aikaan. Ksantoomien esiintymistä edeltää pitkä (yli 3 kuukautta) veren kolesterolitason nousu yli 11,7 μmol / l.

Erilaiset ksantoomat, ksantelasmat, ovat tasaisia ​​tai hieman koholla olevia pehmeitä, kivuttomia, keltaisia ​​muodostelmia, jotka yleensä sijaitsevat silmien ympärillä. Mutta ksantomia voi esiintyä myös kämmenlaitteissa, maitorauhasten alla, rinnan kaulassa tai takana. Ne katoavat kolestaasin häviämisen (katoamisen) ja kolesterolitason normalisoitumisen sekä taudin viimeisen vaiheen (maksan vajaatoiminnan) kehittymisen seurauksena heikentyneen kolesterolisynteesin vaurioituneessa maksassa.

Kroonisessa PBC-kolestaasissa (sappierityksen heikkenemisen vuoksi) kehittyy rasvojen ja rasvaliukoisten vitamiinien (A, D, E ja K) imeytymishäiriö, joka voi johtaa ripuliin, laihtumiseen ja näiden vitamiinien puutteeseen.

A-vitamiinin puute aiheuttaa näön heikkenemistä pimeässä. E-vitamiinin puute voi aiheuttaa epämukavuutta ihossa tai lihasten heikkoutta. D-vitamiinin puute edistää luumuutosten (osteomalasian, osteoporoosin) etenemistä. K-vitamiinin puutos johtaa hyytymisjärjestelmän proteiinien maksan synteesin vähenemiseen ja siten taipumukseen verenvuotoon.

Keltaisuus on yleensä ensimmäinen "huomattava" taudin merkki - silmien ja ihonvalkuaisten kellastuminen. Se heijastaa bilirubiinitason nousua veressä. Hieman keltaisuutta voidaan havaita vain auringonvalossa eikä keinovalossa.

Sapen ulosvirtauksen krooninen häiriö lisää ihon sisältämän tumman pigmentin - melaniinin - synteesiä. Ihon tummumista kutsutaan hyperpigmentaatioksi. Se voi näyttää parkitulta iholta, mutta se näkyy jopa kehon suljetuilla alueilla. Lisäksi kutina ja "kroonisten" naarmujen kohdalla pigmentti on voimakkaampi, mikä antaa iholle monipuolisen ulkonäön

PBC: n diagnoosi

  1. Yleiset kliiniset verikokeet - maksan toiminnan, immuniteetin jännityksen arviointi sekä hoito-ohjeiden määrittäminen.
  2. Muiden kroonisen kolestaasin yhteydessä esiintyvien maksasairauksien poissulkeminen - mukaan lukien instrumentaaliset menetelmät (ultraääni, MRCP, endoskooppinen ultraääni jne.).
  3. Verikoe autovasta-aineille (AMA ja muut).
  4. Fibrotest on verikoe, joka on määrätty epäiltyyn sappikirroosiin, jonka avulla voidaan arvioida maksakudoksen tulehduksellisten ja fibroottisten muutosten aste.
  5. Instrumentaaliset diagnostiset menetelmät (vatsan elinten ultraääni, EGD jne.) - maksan ja sappijärjestelmän tilan arvioimiseksi ja mahdollisten komplikaatioiden (mukaan lukien kirroosin merkit) tunnistamiseksi.
  6. Tarvittaessa - maksabiopsia histologisella tutkimuksella - päällekkäisten oireyhtymien ja muiden maksasairauksien poissulkemiseksi, vahvistamalla diagnoosi, määrittämällä taudin vaihe ja maksavaurioiden aste (mukaan lukien kirroosi).

Primaariselle sappikirroosille tyypillisten autoantivasta-aineiden (AMA) puuttuessa diagnosoidaan primaariselle sappikirroosille tyypilliset kliiniset oireet ja maksamuutokset biopsiatietojen, AMA-negatiivisen PBC: n tai ns. Autoimmuunikolangiitin mukaan.

Hoito

  • Ursodeoksikoolihappo (UDCA) on osoittautunut tehokkaaksi hoidoksi PBC: lle. Jos vastetta UDCA: lle ei ole, immunosuppressantteja lisätään terapiaan.
  • Kutinan vähentämiseksi potilaita kehotetaan olemaan käyttämättä synteettisiä vaatteita (käytä puuvillaa, pellavaa), välttämään kuumia kylpyjä ja ylikuumenemista ja pitämään kynnet aina lyhyinä. Voit käyttää viileitä kylpyjä soodalla (teekuppi kylvyssä) kurkkuun asti 20 minuutin ajan, jalkakylpyjä soodalla. Lääkkeistä, jotka voivat vähentää kutinaa, käytetään kolestyramiinia, rifampisiinia, jos ne ovat tehottomia - oraalisia opiaattien antagonisteja ja sertraliinia. Joissakin tapauksissa plasmapereesillä voi olla positiivinen vaikutus kutinaan..
  • Rasvaliukoisten vitamiinien puutteen ehkäisy koostuu hyvästä ravinnosta ja steatorrean (ulosteiden rasvan menetys) korvaamisesta entsymaattisilla valmisteilla.
  • Osteoporoosin kehittymisen estämiseksi lääkäri voi määrätä lääkkeitä, jotka sisältävät kalsiumia ja D-vitamiinia.
  • Maksansiirto on ainoa hoito kirroosin dekompensoinnissa, kutina ja vaikea osteoporoosi - PBC: n 10 vuoden eloonjäämisaste elinsiirron jälkeen on noin 70%.

Ennuste

Primaarisen sappikirroosin kulku ilman oireita on arvaamaton, joissakin tapauksissa oireet eivät kehity lainkaan, toisissa heikkenee asteittain kirroosivaiheen kehittyessä. Kirroosin kuolinsyy on usein ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuista.

Ja loppuvaiheessa potilaat kuolevat maksan vajaatoiminnan kehittymisestä..

Kroonisen kolestaasin ja maksatulehduksen tulos on kirroosi.

Jos hoito on tehokasta ja sitä noudatetaan, useimmilla ihmisillä, joilla on primaarinen sappikirroosi, on normaali elinajanodote..

Primaarinen ja sekundaarinen sappikirroosi

Maksakirroosi on krooninen sairaus, jossa tämän elintärkeän elimen kudokset (hepatosyytit) kuolevat ja arpikudos muodostuu niiden tilalle. Tässä tapauksessa suurten ja pienten solmujen ilmestyminen arpikudoksesta muuttaa täysin maksan rakennetta.

Tämä tauti sisältyy 35–60-vuotiaiden tärkeimpien kuolinsyiden luetteloon. Tämän sairauden erityisin tyyppi on sappikirroosi, jolloin immuunijärjestelmä alkaa voimakkaasti kehoa vastaan.

Taudin muodot ja syyt sen esiintymiseen

Tunnetaan kaksi vaihetta: ensisijainen ja toissijainen. Ensisijainen muoto on autoimmuuniprosessien tulos. Ensinnäkin se johtaa kolestoosiin - sappitiehyiden tulehdus ja sappien myöhempi pysähtyminen maksassa. Ajan myötä henkilölle kehittyy kirroosi. Se vaikuttaa usein eläkeikää edeltäviin naisiin. Toissijainen muoto kehittyy sapen ulosvirtauksen heikkenemisen vuoksi sappikanavissa. Enimmäkseen miehet ovat sairaita hänen kanssaan.

On tärkeää diagnosoida tämä hengenvaarallinen vaiva mahdollisimman aikaisin. Lievillä oireilla ihmiset elävät vuosikymmenien ajan epäilemättä mitään. Mutta konkreettisten merkkien ilmaantumisen jälkeen keskimääräinen elinajanodote on enintään 8 vuotta. Yli 50% ihmisistä kuolee 8 vuotta diagnoosin jälkeen. Vaikka paljon riippuu hoidon tehokkuudesta.

Maksan sappikirroosin ensisijainen muoto on alkuperältään hidas tuhoisa tulehdussairaus. Sillä on krooninen kulku. Taudin puhkeamisen syyllisiä pidetään immuunijärjestelmän toimintahäiriöinä. Keho alkaa tuottaa spesifisiä vasta-aineita, jotka vaikuttavat intrahepaattiseen sappiteeseen. Tärkeimmät syyt, jotka aiheuttavat ensisijaisen muodon syntymisen:

  • hormonaaliset tekijät. Kun otetaan huomioon mies- ja naispotilaiden suhde, estrogeeni voi aiheuttaa PBC: n.
  • lääkkeet, jotka katalysoivat interlobulaaristen ja väliseinän sappiteiden autoimmuunivaurioita.
  • infektiot herättävät tämän tyyppisen kirroosin useammin kuin mikään muu. Monilla todettiin olevan gramnegatiivinen kasvisto, mikä suosi virtsa- ja virtsateiden erilaisten tulehdusten esiintymistä..
  • geneettinen taipumus, ehdoton riskitekijä. Hyvin usein tauti rekisteröidään suhteiden ensimmäiselle riville. Ihmiset, joiden sukulaiset eivät kärsineet tästä vaivasta, ovat paljon vähemmän alttiita sille..
  • Immuniteettihäiriöt ovat toinen edellytys tälle patologialle. Autoimmuunitekijät aiheuttavat myös seuraavia terveysongelmia: systeeminen skleroderma, nivelreuma, autoimmuunikilpirauhastulehdus, Raynaud'n oireyhtymä ja monet muut.
  • keliakia - krooninen ohutsuolen sairaus, joka liittyy proteiini (gluteeni) intoleranssiin.

Syitä voi olla muita, mutta tällä hetkellä niitä ei ymmärretä täysin ja ne perustuvat enemmän oletuksiin kuin tieteellisen tutkimuksen tuloksiin..

Tärkein vaara on, että yli puolet sairastuneista ei tunne edes vähäistä tilansa heikkenemistä. PBC: n kliinisille oireille on tunnusomaista, että ne kasvavat hitaasti. Tämän vaiheen varhaisessa vaiheessa on seuraavat oireet:

  • ruskea ihonvärjäys (harvoin). Ensinnäkin suurten nivelten ja lapaluiden alueet muuttavat väriä. Ajan myötä kaikki iho vaihtaa väriä.
  • valtimon hypotensio (ylemmän paineen ilmaisimen voimakas lasku 100: een ja alle).
  • laihtuminen, joskus täydelliseen uupumiseen.
  • toisinaan henkilöä häiritsee kipu oikeanpuoleisessa hypochondriumissa ja suussa tuntuu katkera maku. Lievä lämpötila ilmestyy (37,1 - 37,5).
  • kutiava iho. Potilas kokee sen kylvyn jälkeen, yön aikana tai muiden ärsyttävien tekijöiden kanssa. Sattuu, että tämä oire ilmenee puolitoista vuotta ennen keltaisuuden kehittymisen alkamista. Tämä oire kestää useita vuosia. Mutta useammin kutinaa ja keltaisuutta esiintyy samanaikaisesti..
  • jatkuva väsymyksen ja heikkouden tunne. Lähes kaikki kokevat samanlaisia ​​tuntemuksia. Erityistapauksissa uneliaisuus ja masennus eivät jätä.
  • yleinen oire on suurentunut perna.
  • näyttävät tasaisilta plakkimuodostumina (ksantoomat ja ksantelasmat) silmien ympärillä, kämmenissä, rinnassa, kyynärpäissä ja pakaroissa.
  • kuivat silmät.

Juoksuvaihe

Muutama vuosi myöhemmin alkaa sappikirroosin ensisijaisen muodon laiminlyöty ja siten vaarallinen vaihe. Portaalitraktit korvataan arpikudoksella. Parenkyymin nekroosi tapahtuu. Eri tasoisen tulehduksen tulehdukset paljastuvat. Tässä vaiheessa kaikki esiintyvät oireet voimistuvat ja selkeät maksan vajaatoiminnan merkit alkavat näkyä (hämähäkkisuonien, askites, enkefalopatian esiintyminen). Lisäksi seuraavat muutokset näkyvät:

  1. ruokahalun menetys;
  2. turvotus;
  3. sormien terminaalisten falangien paksuuntuminen;
  4. voimakas kipu oikeassa hypochondriumissa;
  5. mahalaukun ja ruokatorven suonikohjut;
  6. verenvuoto on mahdollista;
  7. imusolmukkeet lisääntyvät;
  8. koska keholle tarvittavien ravintoaineiden imeytyminen on käytännössä poissa, hypovitaminoosi alkaa.

Maksan sekundaarisen sappikirroosin kehittyminen johtuu sappien ulosvirtauksen ajoittaisista vaikeuksista. Kanavien täydellinen tukkeutuminen vaatii kirurgisen toimenpiteen. Jos leikkaus ei ole mahdollista, potilas ei näe, että hypotosyyttejä tuhoava sairaus kehittyy..

Tämän lomakkeen voivat laukaista seuraavat tekijät:

  • sappiteiden synnynnäiset viat;
  • sklerosoiva tai märkivä kolangiitti;
  • sappitiehyiden kysta;
  • hyvänlaatuinen kasvain;
  • kroonisen haimatulehduksen aiheuttama sappikanavan kaventuminen;
  • sappiteiden kiinnittäminen laajentuneisiin imusolmukkeisiin.

Kliiniset oireet johtuvat ensisijaisista patologisista prosesseista, jotka johtivat tähän terveysongelmaan. Mutta on myös yleisiä merkkejä:

  • voimakas ihon kutina;
  • keltaisuus, johon liittyy ulosteiden värimuutoksia ja virtsan tummumista;
  • korkean intensiteetin kipu-oireyhtymä oikealla puolella olevalla hypokondriumilla. Sappikivitaudin, paroksismaalisen kivun ja pahanlaatuisen kasvaimen kanssa - vakio;
  • kehon lämpötilan nousu jopa 40 asteeseen;
  • maksatiheyden kasvu ja sen koon kasvu. Tämän elimen palpatoinnissa potilas kokee akuuttia kipua;
  • pitkälle edenneessä vaiheessa muodostuu maksasolujen vajaatoiminta.

Taudin diagnosointi

Diagnostiikka suoritetaan seuraavan kaavan mukaisesti:

  1. Analyysi taudin anamneesista ja potilaan valituksista (kuinka kauan se on satuttanut ja mitkä muut oireet häiritsevät hakijaa);
  2. Elämänhistorian analyysi (mitä sairauksia hän kärsi, huonojen tapojen esiintyminen, missä olosuhteissa hän elää ja työskentelee);
  3. Sukulaisten tapaushistoriaanalyysi. Erityistä huomiota kiinnitetään aikaisempiin maha-suolikanavan sairauksiin, hepatiittiin ja kolekystiittiin;
  4. Tutkimuksessa hoitava lääkäri kiinnittää huomiota tämän tyyppisen kirroosin ilmeisiin oireisiin. Näitä ovat plakkia, keltainen ihon sävy, naarmujen esiintyminen jne. Palpatoinnissa arvioidaan oikean hypokondriumin kipu. Napauttamalla paljastuu maksan ja pernan laajenemisen aste;
  5. Enkefalopatian diagnosoimiseksi ajoissa (sairaus, jota edistävät maksasolujen hajoamistuotteiden myrkyllinen vaikutus aivokudokseen ja heikentynyt verenkierto) arvioidaan henkilön henkinen tila;

Muut laboratoriotestit suoritetaan:

Kliininen verikoe on tarpeen anemian tai leukosytoosin havaitsemiseksi veressä tulehdussairaudessa;

  1. Biokemiallinen verikoe tarvitaan maksan ja haiman toiminnan seuraamiseksi. Myös tärkeiden hivenaineiden pitoisuuden määrittämiseksi veressä (kalium, kalsium, natrium);
  2. Biokemialliset markkerit määräävät fibroosin läsnäolon;
  3. Koagulogrammi arvioi veren hyytymiskyvyn (fibroosin kanssa hyytyminen voi hieman laskea);
  4. Antimokondriovasta-aineet ovat PBC: n spesifisiä indikaattoreita;
  5. Yleinen virtsa-analyysi antaa mahdollisuuden seurata virtsateiden ja urogenitaalisen järjestelmän elimiä;
  6. Verikoe virushepatiitin havaitsemiseksi;
  7. Jakkara-analyysi (koprogrammi) auttaa havaitsemaan sulamattoman ruoan tai karkean ravintokuidun;
  8. Alkueläinten valtakunnan munien, matojen ja organismien ulosteiden analyysi;
  9. Kirroosin vakavuus näkyy Child-Pugh-asteikolla;
  10. Retrogradinen kolangiografia tarkistaa sappireittien tukkeutumisen.

Instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä on:

  • Ultraäänen avulla voit havaita arvet arpikudoksesta ja näyttää sappirakon tilan, tapoja erittää sappi, maksa, vatsa, suolisto ja munuaiset;
  • Esophagogastroduodenoscopy - ruokatorven, vatsan ja pohjukaissuolen sisäseinän tilan tarkistaminen patologisesti laajentuneiden laskimoiden tunnistamiseksi.
  • Tietokonetomografian (CT) avulla voit tutkia tarkemmin sairastuneen elimen tilaa. Tomografian avulla on mahdollista havaita vaikea diagnosoitava kasvain ja tunnusomaiset solmut;
  • Maksabiopsia on sen kudoksen tutkimus mikroskoopilla. Tutkimusmateriaali saadaan ultraohuella neulalla ultraohuella neulalla. Tämä tutkimus tarjoaa tarkimman analyysin, joka vahvistaa tai sulkee kokonaan pois kasvaimen läsnäolon;
  • Elastografia on kudosten erityinen tutkimus fibroosin esiintymisen ja sen laiminlyönnin suhteen. Hyvä vaihtoehto biopsialle.

Edellä mainittujen diagnostiikkatyyppien perusteella on turvallista sanoa, että minkä tahansa sappikirroosin muodon määrittäminen on melko helppoa.

Tuhoavan taudin hoito

Tämäntyyppisen kirroosin hoitomenetelmät perustuvat sen oireiden voimakkuuden vähentämiseen ja kehityksen hidastamiseen. Hankittujen komplikaatioiden hoitoa ja ennaltaehkäiseviä ohjelmia käytetään myös laajalti. Alkuvaiheessa havaittu vaiva on erityisen helppo hoitaa. Mutta edistyneempiä vaiheita on paljon vaikeampaa hoitaa. Hedelmälliseen hävittämiseen ja elämänlaadun parantamiseen käytetään laajasti erityistekniikoita:

  1. Etiotrooppinen hoito. Koska tälle erityiselle kirroosityypille ei ole hoitoa, vaikutus suoritetaan oireisiin ja niiden syihin. Siten potilaan tila paranee. Syy ei poistu..
  2. Patogeneettinen vaikutus kehossa tapahtuviin prosesseihin, joilla on kirroosi. Nämä sisältävät:
    - hoito, joka vähentää immuunijärjestelmän vastetta hypatosyyteille;
    - sapen pysähtymisen hoito erittymäkanavassa kolereettisilla aineilla.
  3. Oireellinen vaikutus kirroosissa ilmenevien oireiden syihin. Suurin vaikutus saavutetaan hoidolla:
    - enkefalopatia ruokavalion ja antibakteeristen lääkkeiden avulla;
    - portaalinen hypertensiosyndrooma, kun käytetään lääkkeitä, jotka edistävät vatsaonteloon kertyneen nesteen poistamista ja stimuloivat munuaisten toimintaa.

Maksa- ja sappijärjestelmän hoitamiseksi tai sen häiriöiden korjaamiseksi on olemassa koko luettelo lääkkeistä:

  • hepatoprotektorit (pitävät solut aktiivisina);
  • sytostaatit (vähentävät arpikudoksen ulkonäköä);
  • kolereettiset aineet (poistavat sappi voimakkaasti);
  • immunomodulaattorit (stimuloivat ihmisen immuunijärjestelmää taudin torjumiseksi);
  • lääkkeet, joilla on anti-inflammatorisia ominaisuuksia (lievittää tai vähentää tulehdusta);
  • antioksidantit (neutraloivat myrkyllisten aineiden vaikutukset kehoon);
  • diureettilääkkeitä käytetään vesitulehduksiin (ne suosivat nesteen poistamista vatsaontelosta).

Edellä mainitun lisäksi seuraavilla toiminnoilla on tärkeä rooli taudin torjunnassa:

  • vitamiinikompleksien ottaminen 1-2 kuukauden ajan;
  • ruokavalion nro 5 käyttö, mikä merkitsee rasvaisen, paistetun, mausteisen, savustetun ruoan ja suolan täydellistä poissulkemista ruokavaliosta. Sinun täytyy syödä 5-6 kertaa päivässä rajoittaen proteiinin saanti 40 grammaan päivässä.
  • ottaen lääkkeitä, jotka auttavat ruoansulatusta. Nämä ovat entsyymivalmisteita ilman sappia.
  • psyko-emotionaalisen ja fyysisen toiminnan rajoittaminen ja joskus (erityisen edistyneissä tapauksissa) sängyn lepo.

Tehokkaimman hoidon saamiseksi potilaan on luovuttava huonoista tavoista ja lääkkeistä, jotka tuhoavat hypatosyytit. Kun suoritat instrumentaalisia toimenpiteitä (vierailet hammaslääkäriin jne.), On tärkeää ottaa antibiootteja. Tämä on välttämätöntä tartunnan estämiseksi, muuten kuolema tapahtuu maksakirroosista..

Primaarinen sappikirroosi (K74.3)

Versio: MedElement Disease Handbook

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

- Ammatilliset lääketieteelliset hakuteokset. Hoitostandardit

- Viestintä potilaiden kanssa: kysymykset, arvostelut, ajanvaraaminen

Lataa sovellus Androidille / iOS: lle

- Ammattitaitoiset lääkärioppaat

- Viestintä potilaiden kanssa: kysymykset, arvostelut, ajanvaraaminen

Lataa sovellus Androidille / iOS: lle

Luokittelu

Kliininen luokitus (Hubscher S.G., 2000)

- Varhainen vaihe - vastaa I-II histologisia vaiheita. Väsymys, kutina ja immuuni-oireyhtymät havaitaan. Kohonnut alkalisen fosfataasin ja GGTP: n, IgM: n tasot. AMA määritetään diagnostisessa tiitterissä. Histologisesti periportaalinen fibroosi puuttuu tai on lievää.

- Välivaihe - vastaa II-III histologisia vaiheita. Varhaisessa vaiheessa on kliinisiä ja laboratorio-oireita. Aloittava silloittuva fibroosi on histologisesti läsnä.

- Myöhäinen vaihe - vastaa III-IV-histologisia vaiheita. Keltaisuus, portaalin hypertensio, askites kehittyvät. Laboratorioissa suoritettavissa verikokeissa bilirubiini-, y-globuliinipitoisuudet nousevat, albumiinipitoisuus ja protrombiiniaika vähenevät (maksan proteiinisynteettisen toiminnan vähenemisen vuoksi).

Etiologia ja patogeneesi

Epidemiologia

Ikä: kypsä ikä

Sukupuolisuhde (m / f): 0,1

Primaarista sappikirroosia esiintyy kaikkialla maailmassa, kun taas ilmaantuvuus eri maissa ja saman maan eri alueilla vaihtelee merkittävästi (toisinaan), joten kansainvälisiä tilastoja ei ole saatavilla.
Yhdysvaltain väestössä esiintyvyydeksi määritetään tällä hetkellä 35: 100 000.
Esiintyvyyden arvioitiin olevan naisilla 4,5 tapausta ja miesten 0,7 tapausta (yhteensä 2,7 tapausta) 100 000 väestöä kohti.

Parannetun diagnostiikan ja lääkäreiden lisääntyneen tietoisuuden ansiosta havaitsemisaste kasvaa. Diagnoosin aikana voitiin tunnistaa taudin varhaisvaiheessa olevat potilaat, joilla on vähäisiä oireita johtuen reaktion muodostumisesta seerumin antimitokondriaalisiin vasta-aineisiin.

Tauti voi olla familiaalinen: primaarista sappikirroosia on kuvattu sisarilla, kaksosilla, äideillä ja tyttärillä.

Keskimääräisten tietojen mukaan naiset sairastuvat 10 kertaa useammin kuin miehet.
Suurin ilmaantuvuus havaitaan 45-60-vuotiaana. Potilaiden yleinen ikä on 20-80 vuotta.

Tekijät ja riskiryhmät

- muiden autoimmuunisairauksien esiintyminen.

Enterobacteriaceae-patogeenin (gram-negatiivisten organismien aiheuttama löysä virtsatieinfektio) -infektiota keskustellaan tällä hetkellä todistamattomana riskitekijänä. Keskustelu liittyy Enterobacteriaceae-solukalvon ja ihmissolujen mitokondrioiden antigeenisen rakenteen samankaltaisuuteen ja siten antimitokondrioiden vasta-aineiden paljastettuun ristireaktiivisuuteen, jotka ovat primaarisen sappikirroosin tärkein merkki.

Kliininen kuva

Kliiniset diagnostiset kriteerit

Oireet, kurssi

Tyypilliset oireet:
- kutina - esiintyy ensimmäisenä oireista ja on johtava (55%);
- väsymys (65%);

Ensisijainen sappikirroosi

Ensisijainen sappikirroosi on krooninen progressiivinen tuhoava autoimmuunisynteesin tulehdusprosessi, joka vaikuttaa intrahepaattisiin sappitiehyeisiin ja johtaa kolestaasin ja kirroosin kehittymiseen. Maksan primaarinen sappikirroosi ilmenee heikkoutena, ihon kutina, kipu oikeassa hypochondriumissa, hepatomegalia, ksanthelasmus, keltaisuus. Diagnostiikka sisältää maksaentsyymien, kolesterolin, antimitokondriovasta-aineiden (AMA), IgM, IgG, maksabiopsian morfologisen tutkimuksen. Maksan primaarisen sappikirroosin hoito vaatii immunosuppressiivista, anti-inflammatorista, anti-fibroottista hoitoa, sappihappojen saantia.

  • Primaarisen sappikirroosin syyt
  • Primaarisen sappikirroosin vaiheet
  • Primaarisen sappikirroosin oireet
  • Primaarisen sappikirroosin diagnoosi
  • Primaarisen sappikirroosin hoito
  • Primaarisen sappikirroosin ennuste
  • Hoidon hinnat

Yleistä tietoa

Maksan primaarinen sappikirroosi kehittyy pääasiassa naisilla (sairaiden naisten ja miesten suhde on 10: 6), potilaiden keski-ikä on 40-60 vuotta. Toisin kuin sekundäärinen sappikirroosi, jossa ekstrahepaattisten sappiteiden tukkeutuminen tapahtuu, primaarinen sappikirroosi etenee asteittain intrahepaattisten interlobulaaristen ja väliseinän sappitiehyeiden kautta. Tähän liittyy sappierityksen heikkeneminen ja myrkyllisten tuotteiden pidättyminen maksassa, mikä johtaa elimen toiminnallisten varojen, fibroosin, kirroosin ja maksan vajaatoiminnan asteittaiseen vähenemiseen..

Primaarisen sappikirroosin syyt

Primaarisen sappikirroosin etiologia on epäselvä. Tauti on usein familiaalinen. Havaittu suhde primaarisen sappikirroosin ja autoimmuunipatologialle tyypillisten histokompatibiiliantigeenien (DR2DR3, DR4, B8) välillä. Nämä tekijät osoittavat taudin immunogeneettisen komponentin, joka aiheuttaa perinnöllisen taipumuksen..

Maksan primaarista sappikirroosia esiintyy endokriinisten ja eksokriinisten rauhasten, munuaisten, verisuonten systeemisten vaurioiden yhteydessä, ja se yhdistetään melko usein diabetes mellituksen, glomerulonefriitin, vaskuliitin, Sjogrenin oireyhtymän, skleroderman, Hashimoton kilpirauhastulehduksen, nivelreuman, systeemisen keliakian, lupus erythemusus,... Siksi primaarinen sappikirroosi on huomion keskipisteessä paitsi gastroenterologiassa myös reumatologiassa..

Primaarisen sappikirroosin kehittymisessä ei voida sulkea pois bakteerien ja immuunireaktioita käynnistävien hormonaalisten tekijöiden roolia..

Primaarisen sappikirroosin vaiheet

Meneillään olevien histologisten muutosten mukaan maksan primaarinen sappikirroosi erotetaan neljästä vaiheesta: ductal (kroonisen ei-märkivän tuhoavan kolangiitin vaihe), ductullary (intrahepaattisten kanavien ja periductal fibroosin lisääntymisvaihe), stroomafibroosin vaihe ja kirroosivaihe.

Maksan perevisen sappikirroosin kanavavaihe etenee tulehduksen oireilla ja interlobulaaristen ja väliseinän sappiteiden tuhoutumisella. Mikroskooppiselle kuvalle on tunnusomaista portaaliputkien laajeneminen, niiden tunkeutuminen lymfosyytteihin, makrofageihin, eosinofiileihin. Vaurio on rajoitettu portaalin alueisiin eikä ulotu parenkyymiin; kolestaasista ei ole merkkejä.

Duktulaarivaiheessa, joka vastaa kolangiolin ja periduktaalisen fibroosin lisääntymistä, lymfoplasmasyyttinen tunkeutuminen leviää ympäröivään parenkyymiin, toimivien intrahepaattisten kanavien määrän väheneminen..

Stromaalisen fibroosin vaiheessa tulehduksen ja maksan parenkyymin tunkeutumisen taustalla on sidekudosjohdot, jotka yhdistävät portaalitraktit, sappitiehyiden asteittainen väheneminen ja lisääntynyt kolestaasi. Maksasolujen nekroosi tapahtuu, portaalitraktien fibroosin ilmiöt lisääntyvät.

Neljännessä vaiheessa kehittyy yksityiskohtainen morfologinen kuva maksakirroosista.

Primaarisen sappikirroosin oireet

Primaarisen sappikirroosin kulku voi olla oireeton, hidas ja etenee nopeasti. Oireettomalla kurssilla tauti havaitaan laboratorioparametrien muutosten perusteella - alkalisen fosfataasiaktiivisuuden lisääntyminen, kolesterolitason nousu, AMA-havaitseminen.

Maksan primaarisen sappikirroosin tyypillisin kliininen ilmentymä on kutina, joka edeltää kovakalvon ja ihon ikterisen värjäytymistä. Ihon kutina voi olla hankala kuukausien tai vuosien ajan, joten ihotautilääkäri hoitaa potilaita usein epäonnistuneesti koko tämän ajan. Häiritsevä kutina johtaa selän, käsivarsien ja jalkojen ihon moninkertaiseen naarmuuntumiseen. Keltaisuus kehittyy yleensä 6 kuukautta - 1,5 vuotta kutinan puhkeamisen jälkeen. Potilailla, joilla on primaarinen sappikirroosi, on kipua oikeassa hypochondriumissa, hepatomegalia (perna ei yleensä ole suurentunut).

Hyperkolesterolemia riittävän aikaisin johtaa ksantoomien ja ksanthelasmojen esiintymiseen iholla. Maksan primaarisen sappikirroosin ihon ilmentymiin kuuluvat myös hämähäkkisuonet, "maksan" kämmenet, kämmenten punoitus. Joskus keratokonjunktiviitti, nivelkipu, lihaskipu, raajojen parestesia, perifeerinen polyneuropatia, muutokset sormien muodossa, kuten "rumpukapulat".

Maksan primaarisen sappikirroosin laajennetussa vaiheessa ilmenee subfebriilinen tila, keltaisuus lisääntyy, terveyden heikkeneminen, uupumus. Progressiivinen kolestaasi aiheuttaa dyspeptisiä häiriöitä - ripulia, steatorrheaa. Maksan primaarisen sappikirroosin komplikaatiot voivat olla kolelitiaasi, pohjukaissuolihaava, kolangiokarsinooma.

Loppuvaiheessa kehittyy osteoporoosi, osteomalasia, patologiset murtumat, hemorraginen oireyhtymä ja ruokatorven suonikohjut. Potilaiden kuolema johtuu maksasolujen vajaatoiminnasta, joka voi aiheutua portaalipainetaudista, ruoansulatuskanavan verenvuodosta, asiktomista.

Primaarisen sappikirroosin diagnoosi

Primaarisen sappikirroosin varhaiset diagnostiset kriteerit ovat muutoksia veren biokemiallisissa parametreissa. Maksanäytteiden tutkimuksessa havaitaan alkalisen fosfataasin aktiivisuuden lisääntyminen, bilirubiinin, aminotransferaasien taso, sappihappojen pitoisuuden kasvu. Kuparipitoisuuden nousu ja rautapitoisuuden lasku veriseerumissa ovat tyypillisiä. Jo alkuvaiheessa määritetään hyperlipidemia - kolesterolin, fosfolipidien, b-lipoproteiinien tason nousu. Antimitokondriaalisten vasta-aineiden tiitterin määrittäminen yli 1:40, IgM: n ja IgG: n tason nousulla on ratkaiseva merkitys.

Maksan ultraäänen ja maksan magneettikuvauksen mukaan maksan ulkopuoliset sappitiehyt eivät muutu. Primaarisen sappikirroosin vahvistamiseksi on osoitettu maksabiopsia ja biopsian morfologinen tutkimus.

Maksan primaarinen sappikirroosi erotetaan maksan ja sappiteiden tukkeutumisesta ja kolestaasista johtuvista sairauksista: ahtaumat, maksakasvaimet, kivet, skleroottinen kolangiitti, autoimmuunihepatiitti, intrahepaattisten kanavien karsinooma, krooninen virushepatiitti C jne. sappiteiden ultraäänitutkimus, hepatobiliscintigrafia, perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia, retrograattinen kolangiografia.

Primaarisen sappikirroosin hoito

Primaarisen sappikirroosin hoito sisältää immunosuppressiivisten, anti-inflammatoristen, anti-fibroottisten lääkkeiden, sappihappojen nimittämisen. Ensisijaisen sappikirroosin ruokavalio vaatii riittävän proteiinin saannin, tarvittavan kalorien saannin ylläpitämisen ja rasvan rajoittamisen.

Patogeneettisiä hoitolääkkeitä ovat glukokortikosteroidit (budesonidi), sytostaatit (metotreksaatti), kolkisiini, syklosporiini A, ursodeoksikoolihappo. Lääkkeiden pitkäaikainen ja monimutkainen antaminen antaa mahdollisuuden parantaa veren biokemiallisia parametreja, hidastaa morfologisten muutosten etenemistä, portaalisen hypertension ja kirroosin kehittymistä.

Primaarisen sappikirroosin oireenmukainen hoito sisältää toimenpiteitä, joilla pyritään vähentämään ihon kutinaa (ultraviolettisäteily, rauhoittavat lääkkeet), luukato (esimerkiksi D-vitamiini, kalsiumlisäaineet) jne. maksa.

Primaarisen sappikirroosin ennuste

Primaarisen sappikirroosin oireettoman kulun aikana elinajanodote on vähintään 15-20 vuotta. Ennuste potilaille, joilla on kliinisiä oireita, on paljon huonompi - maksan vajaatoiminta kuolee noin 7-8 vuoden kuluessa. Astsiitin, ruokatorven suonikohjujen, osteomalasian, hemorragisen oireyhtymän kehitys pahentaa merkittävästi maksan primaarisen sappikirroosin kulkua.

Maksasiirron jälkeen primaarisen sappikirroosin uusiutumisen todennäköisyys on 15-30%.

PBCLiittyvät sairaudetMaksakirroosin komplikaatiot
Lisääntynyt väsymysAutoimmuuni kilpirauhastulehdusTurvotus ja askites
Kutiava ihoSjögrenin oireyhtymä
Verenvuoto suonikohjuista
Metaboliset luusairaudet (osteoporoosi)Raynaudin oireyhtymäHepaattinen enkefalopatia
XanthomasSklerodermaHypersplenismi
Rasvaliukoisten vitamiinien puuteNivelreumaHepatosellulaarinen karsinooma
Keltaisuus
Keliakia
HyperpigmentaatioTulehduksellinen suolistosairaus